患者，男性，54岁，因双下肢无力1天来我院急诊科就诊，查体T 36.2℃，P 66次/分，R 18次/分，BP 181/113mmHg，患者意识清楚，精神萎靡，双下肢肌肉轻度压痛，双下肢肌力3级，肌张力偏低。实验室检查化验单示血钾1.86mmol/L（外院）。
患者入急诊室后立即平卧，吸氧，建立两路静脉通道，做心电图示：窦性心律，Q-T(U)时间延长，T-U融合波。询问患者有小便排出后，立即遵医嘱给予患者一侧NS 500ml+氯化钾注射液（10%）15ml ivdrip进行补钾，另一路给予患者5% GS 250ml+乌拉地尔粉针100mg ivdrip 进行降压，两路同时进行。并给予患者氯化钾溶液10ml 1次/2h 口服，心电监测，密切观察患者的生命体征。30分钟后测得血压143/89mmHg，并立即为患者复测电解质示血钾1.59mmol/L。
继续以上方案进行治疗。患者夜间8小时静脉补钾4.5g，口服补钾16g，于次日凌晨6点复测电解质2.17mmol/L，9点测得血气分析示：血钾2.4mmol/L，此时患者已能独立走路。第二天又持续给予患者静脉补钾4.5g，氯化钾溶液10ml 1次/2h 口服，12点测得血钾2.71mmol/L，20点测得血钾2.53mmol/L。
起初该患者有低血钾所致肌肉无力瘫痪及顽固性高血压，以为是低血钾型周期性麻痹，而患者每日补钾20g左右 ，不增反降，而且血钾水平一直在 2~3 mmol／L之间 ，血钾很难纠正，想想病情并不是低钾周围性麻痹那么简单，查高血压三项示醛固酮657.831pg/ml（站位：40~310pg/ml，卧位：10~160pg/ml），后查CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤可能大，随即联系泌尿外科以左侧肾上腺肿瘤收住院。
住院后确诊原发性醛固酮增多症，行手术治疗，术后复查得血钾3.5~4.5mmol/L之间，患者术后血压值一直维持在140~150/85~95mmHg之间。
1.何为原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症（PA）简称原醛症，由肾上腺皮质病变引起醛固酮自主性分泌增多，导致排钾潴钠、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统反馈性抑制，表现为高血压和低血钾的容量综合征。是内分泌性高血压最常见的病因，其体内过多合成醛固酮引起水钠潴留，导致继发性高血压。
2.原发性醛固酮增多症与低血钾性周期性麻痹有何不同
低血钾性周期性麻痹可有家族史，常在饱食、酗酒、剧烈运动后睡眠或早晨醒来时发病，肢体瘫痪常自下肢开始，双侧对称。表现为软瘫，腱反射消失，但感觉正常。
由于低钾型周期性麻痹为离子通道病，发病机制为细胞外钾向细胞内过度转移，体内钾总量正常，具有一定自限性，经过补钾后病情很快恢复。
原发性醛固酮增多症也可出现周期性麻痹，那是由于肾上腺皮质产生腺瘤或增生，使醛固酮（醛固酮的主要作用是潴钠排钾）自主分泌过多时，促使肾远曲小管对钠和水的重吸收增加，致细胞外容量增加，从而升高血压，同时使钾离子排泄增多，产生高尿钾、低血钾及代谢性碱中毒，引起肌肉症状和失钾性肾病。血钾很难纠正，所以原醛症应重视去除诱因，治疗基础疾病，避免出现严重并发症。
3.原发性醛固酮增多症诊断标准
如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。
(1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多。
(2)醛固酮分泌增高及不受抑制。
(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋。
4. 临床特点
（1）高血压
是主要表现，早期即可出现。血压一般在170/100mmHg左右，很少呈恶性高血压表现，一般降压药治疗效果差。
（2）神经肌肉功能障碍
肌无力(典型者为周期性瘫痪)，通常先为双下肢受累，重者可波及四肢，甚至出现呼吸肌瘫痪、肢端麻木、手足搐搦。由于低钾性碱中毒使血中游离钙减少，同时醛固酮促进钙、镁排泄，造成游离钙降低及低镁血症所致。
（3）肾脏表现
多尿、夜尿增多、烦渴、多饮、低比重尿、尿酸排泄增多，尿路感染、肾石病发生增多，蛋白尿、肾功能不全。
（4）内分泌系统表现
糖耐量减低、PTH（甲状旁腺激素）分泌增多。
（5）特别注意
低钾血症可引起多种心电图的改变，表现为自后向前的改变，初期出现T 波增宽、低平或倒置，随后出现U 波，U 波明显，进一步加重出现PR 间期延长等，且心电图的异常表现与血钾浓度呈正相关。血清钾<2.0mmol/L可能出现心律紊乱或呼吸肌麻痹而致死。
血钾对横纹肌的供血有调节作用，缺钾严重时导致骨骼及供血减少，从而肌肉痉挛、缺血坏死及横纹肌溶解。当血中钾离子浓度<2mmol/L时，可引起横纹肌溶解。重度低钾血症导致的横纹肌溶解一旦发生，如不及时处理，持续时间长及CK（肌酸激酶）持续升高，可导致ARF（急性肾功能衰竭）。文献报道，约10%~40%的横纹肌溶解病例会导致急性肾功能衰竭。
1.一般护理
由于低钾致肌肉乏力，活动耐力下降，应指导患者注意休息，避免劳累。将日常生活用品及呼叫器置于患者易拿到的地方，并向患者提供必要的生活协助，如打饭、倒开水、提供便器等；经常巡视患者，了解其需要，解决其困难。保证病房设施安全，避免意外的发生。
2.及时调整患者的血压与心率
由于醛固酮的含量较高，使得肾远曲小管受到较大的不良影响，因而增加了钠-钾的交换量，从而导致患者产生较为严重的低血钾、高血压与碱中毒等不良后果，因此护理人员需要加强对患者血压的测量，每日对患者进行2次测量，依据测量结果为患者服用适量的降压药物，如硝苯地平控释片等；并且还需要加强对患者心率的监测，采取有效的措施对患者的心率进行调整，使其恢复平稳。
3.补钾的护理
静脉补充氯化钾的注意点：
氯化钾只能供静脉点滴，切忌静脉推注，以防止心搏骤停。
不能大量快速静脉点滴氯化钾，因为能导致致命的高血钾。
注意补钾浓度，一般情况下每500mL液体中，最高可以加氯化钾1.5g；但在低血钾时，可酌情、按医嘱加大浓度，并需要密切观察浓度，有条件者应予以心电监护。
加强巡视，保证静脉通畅无溢漏。
口服氯化钾或者各种钾盐水剂对胃黏膜有刺激，可引起呕吐，某些患者不能接受，可同时口服胃复安，水剂可与桔子汁同服，以减少不适感。
补钾治疗时，应该记录24h的出入量，供治疗参考，防止因尿少而发生高钾血症。
4.饮食护理
由于该疾病的病程较长，患者较易发生营养不良现象，为此护理人员需要与营养师进行沟通，以便为患者制定针对性的营养餐，严格控制钠的摄入量，并使患者多食用含钾的食物，以便提升机体的钾含量；但对于糖尿病患者而言，则需要遵医嘱进食。鼓励患者进食含钾较多的食物，如瘦肉、蘑菇、香蕉、桔子、西兰花、菠菜、马铃薯、红枣、芹菜等等。
5.心理护理
患者初期因为经济原因及病情危重，心理压力大，表现为悲观绝望，拒绝治疗和护理，甚至抵触医护人员。护理人员耐心倾听患者的倾诉，主动与家属沟通，鼓励家属加强对患者的心理支持，及时发现问题并解决。针对患者起病突然、患者及家属对预后表示担心的情况，向患者及家属讲解疾病相关知识，提高对疾病的认识，增强信心，能积极配合各项治疗。
参考文献：
[1]Monticone S,Burrello J,Tizzani D,et al. Prevalence and clinical manifestations of primary aldosteronism encountered in primary care practice [J]. J Am Coll Cardiol,2017,69(14):1811⁃1820.
[2]何启燕.继发性低钾血症致室性心律失常的心电图特点及治疗策略分析[J]. 重庆医学,2018,47(20)：2742-2743.
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
