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大多数桡骨远端骨折可以用掌侧锁定钢板（VLPs）治疗，包括大部分（89.6%）的 AO C3 型骨折。然而，伴有以下情况的背侧移位骨折，单独使用 VLP 固定比较困难：存在明显的背侧die-punch时，有时涉及远端桡尺关节（DRUJ）的移位；当掌侧骨折线远离分水岭线或伴有背侧粉碎骨折时。 在这些情况下，尺骨角碎片有时不能被 VLP 固定，或者 VLP 的远端边缘会撞击屈肌腱并造成损伤。上述情形也是背侧钢板或双钢板的适应证。 虽然背侧钢板在复位和固定背侧移位骨折方面具有优势，但由于较高的伸肌腱并发症发生率，一般情况下不倾向于使用背侧钢板来固定桡骨远端骨折。然而，1.0~1.6 mm的薄型背侧锁定板 (DLP) 可减少伸肌腱激惹。本文将介绍根据骨折模式选择 DLP 手术策略和技术。 1型和2型之间的分类是根据手术策略进行的，1型需要背侧锁定板治疗，2型可以手法复位经皮固定或经皮克氏针复位螺钉固定。 1型，涉及或远离分水岭线的背侧骨折类型（图1）。这种类型通常伴有背侧顶和边缘碎片移位或关节表面的中央凹陷。使用H型背侧锁定板进行治疗，可以固定涉及背侧尺柱和桡侧柱 (RC) 的背侧移位。如果可以手法或经皮克氏针将微小移位的桡侧柱复位并用螺钉固定，则视为2型。 2型包括背侧尺侧柱，通常伴有桡侧柱的微小移位（图2）。包括背侧die-punch碎片，移位的茎突剪切性骨折或伴有移位的横向掌侧骨折线。在这种情况下，我们使用有限的背侧尺柱切口，使用小的L型背侧锁定钢板，通过其近端到远端的支撑作用，在桡骨茎突尖端使用空心螺钉，通过小切口稳定轻度移位的茎突剪切性骨折或横向掌侧骨折后，来复位背侧die-punch碎片。
图2 2型骨折示意图。这种类型包括所的背侧柱（背侧die-punch）碎片，并伴有最小移位的茎突剪切碎片或掌侧横向骨折线。DUC，背侧柱；SSF，茎突剪切碎片；TVFL，掌侧横向骨折线。 伸肌支持带和骨膜的准备，以避免钢板和伸肌腱直接接触，特别是在 DLP 的远端半部直至伤口闭合处。为背侧方法准备四个皮瓣，可使背侧板的覆盖稳定（图3）。
图3 背侧钢板前后软组织治疗的背侧方法。我们设计了准备和关闭伸肌支持带和骨膜的程序，以避免钢板和伸肌腱直接接触，特别是在 DLP 的远端半部，如图所示。通过制作以下四个皮瓣（a、b、c 和 p）来实现可靠且稳定的闭合。 ( A ) 在桡骨远端区域的Lister结节的尺侧做一个 5 至 10 mm 的纵向切口。解剖一直到伸肌支持带。以“Z”字型方式切割伸肌支持带，形成三个皮瓣（a、b 和 c），打开第四个隔室。 （B）指总伸肌桡侧移位，第四隔室和第五隔室腕伸肌（1 区；尺侧）的滑行底板在尺侧骨膜下抬高。如果治疗 1 型骨折需要径向柱暴露，则打开第三或第二伸肌室的支持带，抬高拇长伸肌。第三或第二隔室（2区；桡侧）在骨膜下径向抬高，用于背板。可以切断背侧骨间神经以减轻疼痛。 （CD) 我们在伤口闭合时设计的要点包括以下步骤。很少需要去除Lister结节。将先前分离的伸肌支持带皮瓣（a，c）缝合到骨膜瓣的尺侧以覆盖板的远端。背板的远端半部，软组织覆盖对于防止肌腱刺激很重要。 （E）伸肌支持带的另一个皮瓣（b）在桡腕关节水平附近修复，以防止伸肌腱的弓弦。EPL可用于伸肌支持带外侧。切口闭合。 DLP，背侧锁定钢板；EDC，指总伸肌；EPL，拇长伸肌。 骨折部位首先从尺骨柱开始，然后从桡骨柱开始复位。图4表示弯曲 H 型钢板，使钢板适应移位碎片的校正和固定的过程。在弯曲板的远端半表面上使用支撑效应，有助于复位抬高的背顶碎片，牢固地压低die-punch碎片。钢板远端的额外弯曲可能有助于捕捉边缘的碎片。 治疗 1 型骨折（图 4A），桡骨柱的复位是必要的，使钢板远端半部弯曲，以支撑桡侧柱和尺骨柱。移位的桡骨茎突碎片可以手法复位。可以通过背侧骨折间隙对关节凹陷部位抬高，如图 4A。如有必要，可以植骨填充。一般情况下不用克氏针临时固定。
图4 1型骨折移位桡骨远端复位固定手术策略示意图。( A ) 黄色箭头表示通过支撑效应校正顶部碎片的顺序。红色箭头表示提升关节面中央凹陷的途径。关节面的中央凹陷通过背侧的骨折间隙升高，如术中 X 片所示。( B ) 左图显示了 H 型钢板弯曲的顺序，以使钢板适应移位碎片的矫正和固定。( C ) 最终关节固定：通过椭圆形孔延长半径，并将螺钉定位在锁定板上。 在椭圆形孔远端滑动孔处，定位螺钉将钢板固定。这些螺钉孔允许在桡骨腕关节最远端孔的多轴(每个方向15度)锁定螺钉固定后，通过滑动孔改变钢板的位置。放置额外的锁定螺钉以实现更牢固的固定。图5表示2型骨折的一般固定顺序。在这种类型中，由于桡侧柱的位移很小，因此手法或使用经皮克氏针复位桡侧柱。首先使用经皮螺钉固定在掌侧表面、交叉骨折线的茎突剪切片段，然后在直视下通过尺侧柱开口进行die-punch碎片的支撑复位。
图5 2型骨折移位桡骨远端复位固定手术策略示意图。( A ) 使用经皮空心螺钉稳定掌侧的桡骨茎突碎片或交叉骨折线。（B）通过有限的背侧柱开口复位背侧die-punch碎片。DUC，背侧柱。 虽然与掌侧入路相比，背侧入路治疗软组织需要更复杂的程序，但在特定病例中，背侧钢板在矫正和固定背侧移位骨折方面具有优势。改进的锁定板更薄，边缘更圆，从而降低了并发症发生率，但正确的背侧钢板的手术技术对其至关重要。本文的手术计划包括背侧入路和从暴露柱开始的复位技术，以及每层的闭合方法，目的是防止伸肌腱刺激并进行骨折复位和刚性固定。由于在经典的背侧钢板固定中，第二和第四伸肌隔室的骨膜下抬高、在钢板和伸肌腱之间插入骨膜并不总是容易的，因此本文设计了一种背侧支持带技术，使用由三个伸肌腱支持带和一个基于尺侧附着的骨膜组织组成的四个皮瓣，可以覆盖钢板，避免伸肌腱激惹。 |
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