一文了解：控制尿酸，是避免痛风发作的根本措施

我首先介绍两个痛风患者。

01

42岁的大壮，反复发作痛风5年余。

5年前因饮食不注意，出现右侧踝关节疼痛，就医检查发现尿酸增高，诊断为痛风。此后多次复发，多于春季（4-5月）发作，较严重。

多年前有右侧踝关节受伤史。平素口味较重，多油多盐，喜欢吃炖肉、酸菜鱼、鹅。

发现痛风后曾服用别嘌醇、碳酸氢钠、苯溴马隆、秋水仙碱、非布司他等药物治疗，服药期间好转，停药后尿酸升高，而且服药期间胃肠道症状比较明显，难以持续。肿痛明显时，予针灸拔罐放血能迅速缓解疼痛。

曾尝试偏方，车前草，栀子、菊苣根，玉米须等中草药泡水，效果不明显。

2021年开始注意控制饮食，痛风发作次数减少，4月份吃了几块烧鹅后，次日出现发热，膝盖肿痛（有滑膜炎），中药贴敷稍有缓解，注射消炎针（具体不详）效果不显，后抽取积液，予消炎、中药贴敷疼痛缓解。

此次发作后，更加注意控制饮食，基本不吃晚餐，偶尔吃一次炖鸡即出现关节不适，但注意饮食及服药后能缓解。

此外，运动过量也会引起关节疼痛。

经饮食控制，尿酸仍维持在500-600μmol/L左右。

02

22岁的小帅，2年前首发痛风，当时查血尿酸700多，后又发作过一次。

自从发现痛风后，他就严格控制饮食，肉和海鲜几乎都不吃，但是无效，尿酸仍然很高。后来听当地医生的建议用苯溴马隆治疗，效果很好，尿酸降到了360左右，因为担心降尿酸药的副作用就停了药。

可是，停药后没多久血尿酸就重新升高，于是重新服用苯溴马隆，等尿酸正常了又停药。就这样用用停停，反复了几次。

他们不想用药，可除了用药又没有别的办法，感觉日子都没法过了，于是不远千里过来找我，就是问问有没有什么好办法。

我说，最好的办法就是长期服用降尿酸药。

他妈一听，有些着急：啥？孩子这么小，难道要吃一辈子药？

我说：的确需要长期用药。

一

高尿酸血症和痛风

在正常饮食条件下，非同日两次血尿酸水平大于420 μmol/L就称为高尿酸血症。

长期高尿酸，尿酸沉积在关节，刺激关节形成无菌性关节炎，表现为红、肿、热、痛等就是痛风。

一般来说，痛风首次发作大多是第一跖趾关节，也就是大脚趾关节，随着病情的加重，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节也会受累。

其实尿酸不只是沉积在关节，也沉积在皮下、肾脏、尿路等，引起痛风石、高尿酸性肾病、尿酸性肾结石等。医学上将急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎、痛风石、高尿酸性肾病、尿酸性肾结石等统称为“痛风”。

不过，我们常说的痛风一般指的是痛风性关节炎和痛风石。

痛风是由高尿酸血症引起的，但高尿酸血症与痛风是两个不同的疾病。

根据《2017年中国痛风现状报告白皮书》显示，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。

预计2020年，痛风人数将达到1亿。

现今痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病，是不可忽视的健康警示。

二

哪些情况容易诱发痛风？

高尿酸血症是痛风发生的根本原因，血尿酸越高，痛风发作越频繁。

研究发现，当血尿酸≥600μmol/L时痛风的发生率为30.5%，血尿酸<420μmol/L时痛风的发生率仅为0.6%；而血尿酸<420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁，血尿酸≥520μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁。

血尿酸水平越高，痛风越低龄化。

但高尿酸血症未必都发生痛风。有人长期高尿酸，并没有痛风发作，而有人痛风发作时，尿酸并不太高。

一般来说，痛风发作是有诱因的，比如高尿酸遇上酗酒、暴饮暴食、着凉、关节损伤等，就容易发作痛风。

尿酸突然降低，比如大量使用降尿酸药，也可能诱发痛风发作。

根据国家风湿病数据中心数据分析，男女痛风诱因有很大差异。男性患者主要是饮酒（25.5%），其次为高嘌呤饮食（22.9%）和剧烈运动（6.2%）；女性患者主要为高嘌呤饮食（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。

痛风发作常见的诱因有：

●1.饮酒

乙醇诱发痛风的机制有三：

①乙醇使血乳酸浓度升高，而乳酸抑制肾脏对尿酸的排泄而致血尿酸浓度快速升高；

②乙醇加速嘌呤分解而使血尿酸浓度快速升高；

③酒类主要说啤酒可提供嘌呤原料，而且饮酒的同时大量摄入高嘌呤食物。

●2、暴食

一次性摄入大量的高嘌呤食物，比如肝、肾等动物内脏，海鲜、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。

此外，食物的加工方式也影响嘌呤的摄入量，肉汤中嘌呤含量远远大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊杂汤、涮锅汤等汤类是高危食品。

●3、着凉

关节着凉，比如冬天未保暖夏天吹空调等，低温容易使尿酸沉淀成结晶而刺激关节发生炎症。醉酒后着凉是痛风发作的最常见诱因。

●4、关节损伤

剧烈运动、走路过多等导致下肢关节损伤，关节液中白细胞增多，尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子而诱发痛风。

●5、药物

一些药物干扰尿酸从肾脏排泄而导致血尿酸突然升高，这些药物有利尿剂，小剂量阿司匹林，免疫抑制剂环孢素，抗结核药吡嗪酰胺，大部分化疗药等。

●6、尿酸降低过快

非布司他、别嘌醇、苯溴马隆等降尿酸药物使血尿酸浓度快速降低，痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶也诱发痛风发作。

●7、感染

严重感染导致白细胞升高，组织细胞大量破坏，代谢性酸中毒等，引起尿酸产生过多和尿酸排泄障碍，血尿酸快速升高。

●8、疲劳及作息紊乱

疲劳和作息紊乱导致机体能量大量消耗，代谢废物堆积，干扰了尿酸的排泄而诱发痛风发作。

避免以上诱因，可减少痛风发作。

三

痛风是终身性疾病，需要终身控制

根据国家风湿病数据中心网络数据，截至到2016年2月，基于全国27个省市自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例分析发现：

我国痛风患者的平均年龄为48.28岁，其中男性47.95岁，女性53.14岁，但有逐步年轻化趋势。

痛风重男轻女，痛风患者男女比例为15:1。由于雌激素的保护作用，女性不容易在关节形成结晶尿酸，所以绝经前女性罕见发生痛风。但女性绝经后，痛风的发病率明显增加。

那年轻人发生痛风是怎么回事呢？

年轻人发生痛风，除了遗传因素外，还可以肯定的是和饮食习惯及生活方式有密切联系。现在生活水平提高了，饮食结构与生活方式都和以前大有不同。

●1、高嘌呤饮食

许多年轻人的饮食，海鲜、肉食比例越来越高，而新鲜蔬菜比例逐渐下降。

●2、饮酒

生活压力大，社会交往的需要，饮酒越来越普遍。

●3、肥胖：

我国青少年肥胖比例越来越高。

●4、饮料

许多青少年，水的摄入以饮料为主，这是一个非常不健康的饮食习惯。对痛风、糖尿病而言，饮料的危害甚至超过酒精。

●5、熬夜

熬夜导致代谢紊乱，长期熬夜血尿酸也会升高。

●6、不健康的锻炼方式

规律锻炼可以降尿酸，但许多年轻人，要么不锻炼，要么偶尔一次大量运动（尤其是无氧运动），既损伤关节，又引起肌肉损伤、组织分解导致血尿酸升高，升高的尿酸容易沉积在损伤的关节导致痛风。

●7、喝水少

口渴了才想起喝水，每天饮水量常常不足2000ml，导致尿酸排泄减少。

高尿酸血症的原因，要么是尿酸产生过多，要么是尿酸排泄障碍。目前的主流观点认为，二者各占50%。

体内尿酸的产生，80%来自于自身细胞的嘌呤代谢，20%来自于食物。也就是说，一个人不吃不喝，也会产生大量尿酸，食物对尿酸的产生只是部分原因。

流行病学调查发现，痛风常常具有家族聚集特征。

●国外一项针对年轻痛风患者的研究显示，71.4%的患者三代以内直系亲属有痛风病史；而我国的一项调查发现，2510例某沿海省份痛风患者中，具有痛风家族史者占18.5%。

●另有研究发现，痛风患者的近亲中，有10% ~25%有高尿酸血症；如果父母一方患了痛风，子女40%~50%会患痛风；若父母双方均患痛风，则子女患痛风率高达75%。

●还有研究报告，80%的12~19岁患者和50%的25岁患者有痛风家族史。

目前认为，痛风是一种遗传相关性疾病，但具体的遗传方式还很不明确，也缺乏可靠、敏感的遗传标志。

一般来说，有家族史的痛风患者，发病年龄更早，病情更重，更容易发生痛风石和痛风性肾病，而且对治疗药物不敏感。

也就是说，有遗传倾向的人群，即使像普通人一样的生活，甚至饮食习惯比普通人还要严格，也容易发生痛风。

所以，高尿酸血症不完全是吃出来的，而痛风大多是终身性疾病，需要终身控制。

四

如何从根本上控制痛风？

痛风的发生，有遗传因素，也有不健康的生活习惯。遗传或者身体素质我们改变不了，我们能改变的只是生活习惯。

《2016中国痛风诊疗指南》推荐痛风患者应遵循下述原则：

●1、限酒：对痛风而言，红酒的危害略小一些，其他类酒的危害都一样大。

●2、减少高嘌呤食物的摄入。

●3、防止剧烈运动或突然受凉。

●4、减少富含果糖饮料的摄入。

●5、大量饮水：多饮水可稀释尿酸，建议饮水量维持每日尿量2000～3000 ml。可饮用牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。可以喝茶和咖啡。

●6、减重：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可有效降低血尿酸水平。建议将体重控制在正常范围(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。

●7、增加新鲜蔬菜的摄入。

●8、规律饮食和作息。

●9、规律运动。

●10、禁烟。

那怎样从根本上控制痛风呢？

具体而言，包括三大措施：

1、控制饮食

《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》明确指出，高尿酸血症患者提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入。具体的要求是：

避免肝、肾等动物内脏，酒精和果糖类饮料的摄入；

限制牛、羊、猪肉、海鲜、调味品等的摄入；

鼓励蔬菜、奶制品、鸡蛋的摄入。

反复发作的痛风患者，切记不吃动物内脏、不喝汤、不喝酒、不喝饮料。

一些菌类、蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品等，虽然富含嘌呤，但食入后吸收很少，和高尿酸血症以及痛风发作无明显相关性。

所以，高尿酸血症和痛风患者对蔬菜、豆制品不必刻意忌口，甚至还鼓励多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。

水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。鼓励多吃含果糖较少的水果，比如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。

2、减重

肥胖者代谢旺盛，而且越是肥胖越能吃，所以肥胖者每天尿酸产生的总量明显高于体重正常者。

此外，肥胖者足踝关节因为重力的影响更容易慢性损伤，而尿酸盐更容易沉积在慢性损伤的关节发生痛风性关节炎，所以，肥胖者更容易发生痛风。

减肥、减重是控制痛风的有效措施。

3、降尿酸药

前面已经提到，身体每天产生的尿酸仅仅20%来自于食物的代谢，暴饮暴食肯定会升高尿酸，但并非高尿酸血症的决定因素。

许多反复发作的痛风患者，饮食很规律；而许多患者，即使严格的饮食控制，并不能避免痛风发作。

遗传也是高尿酸血症的原因之一，因为先天某个基因异常，尿酸的代谢障碍或者排泄障碍导致高尿酸血症。

以上这些情况，单靠饮食控制是解决不了痛风问题的，应该在饮食控制、改善生活方式的同时，使用药物治疗。

目前常用的降尿酸药有减少尿酸生成的别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的苯溴马隆，选择其中一个就可以了，服用方法都是每天一片口服。

●别嘌醇的副作用主要是过敏，严重者可以发生致死性的剥脱性皮炎，汉族人、韩国人、泰国人的发生率较高，同时服用利尿剂会增加风险。

●非布司他的副作用是转氨酶升高，如果服药后转氨酶超过基线值的3倍，应该减量或者停药，肾小球滤过率＜30ml/min应小剂量使用。

●苯溴马隆的副作用是尿酸性肾结石，服用时多喝水，频繁发生肾结石者可以同时服用小苏打片以碱化尿液，肾小球滤过率＜20ml/min就不要再使用。

三者的副作用与高尿酸血症的危害比还是很轻微的，只要不超过说明书推荐的服用量使用还是很安全的。千万不要因噎废食，因为药物有副作用就不敢用药。

总而言之，高尿酸血症是痛风的罪魁祸首，将尿酸控制达标，是避免或者减少痛风发作的根本措施。

如果非药物措施能将尿酸控制达标当然更好，如果非药物措施不能将尿酸控制达标，就不要拒绝药物。

一次痛风发作，将尿酸控制在360 µmol/L以下，频繁痛风发作（每年发作超过2次），应将尿酸进一步控制在300 µmol/L以下。