黄煌
案例一、
Z姓老太太,82岁。患有多种疾病,去年带状疱疹,后因持续发热,查出骨髓增生异常综合征2泡蛋自沉积症、肥厚拨心肌病等。上月来门诊时,精神萎靡,少言懒语,贫血貌,皮下紫癜;血小板8×109询其何所苦?答曰心下不适而已。按之皱;两脉弦滑重按无力。家人说老人人夜烦躁,不喜盖被,且有汗。略加思索,遂处方:黄连3g,黄芩10g,制大黄5g,制附子15g,干姜5g,生甘草5g。水煎,日分两次服用。服用一月复诊,精神好转,紫癜消失,脚踝关节处浮肿消失,血小板上升到130×109;心下仍有不适,但已经轻快许多。此病仍在观察治疗中。
此方是三黄泻心汤与四逆汤的合方,我简称为三黄四逆汤,临床多用于病实热而体虚寒的出血、昏迷、脑卒中、胃病、痤疮、口疮等。Z老太太全身紫癜,是为肌衄,病属热;而精神萎靡,脉象无力,体属寒。寒热夹杂,所以采用温清兼投的办法。三黄泻心汤清热泻火,四逆汤温阳驱寒,由此导出这张经方的合方。
如何确定本方证?我将此方证看作是三黄泻心汤证与四逆汤证的组合,也看作是附子泻心汤证与甘草干姜汤证的组合。也就是说,经典原文中所表述的各个方证,均可以作为本方证的参照。比如泻心汤证的“心气不定,吐血、衄血”;四逆汤证的“下利清谷不止”“下利腹胀满”“厥逆而恶寒”“脉沉”“脉微欲绝”“有寒饮,干呕”等;附子泻心汤证的“心下痞而复恶寒,汗出者”;甘草干姜汤“咽中干,烦躁吐逆者”等,均可以看作是本方证的一部分。归纳表述,本方证的特征大致为实热病加上虚寒体。实热病大多为出血性疾病,或消化道出血,或脑溢血,或五官出血,或皮下出血等；并多见烦躁、口苦等;虚寒体多见其人或腹泻不止,或腹胀冷或四肢厥冷,或畏寒自汗,或精神萎靡,或脉沉微弱或空大无力等。有些中老年男子的胃病,久治不效,其人若肤色黝黑,体型壮实,腹大舌胖,有食欲但易于腹痛腹泻者,用本方常觉腹中十分舒适。一些多囊卵巢综合征患者,痤疮满脸,月经稀发或闭经,其人多失眠、口疮、腹泻多见,也用本方有效。总之,寒热夹杂的病证,三黄四逆汤最为适合。
可能有人会问:大热大寒的药混在一起,会不会互相干扰,冲淡药效?我说,这种担心没有必要。寒热药物相合,并不是沸水里面兑冰水;寒热药物入腹,各行其所,各奏其效,是相得益彰。也有人问如此合方是根据那种理论推演而来?我说,其实这种用方思路非常简单,就一句话:有是证,用是方。
案例二、
血小板减少性紫癜
患干燥综合征、血小板减少性紫癜的肖女士今天是第三次来诊。她的血小板已经升到130×109,精神状况也非常好。她非常满意中药的疗效。近半年来,她为了治病已经花去了数万元,而现在仅仅是6味药的中药方,就让人很快恢复了健康,这能不让她充满感激之情吗?
肖女士丰腴白皙,一直身体很好,从未生病,但今年夏天突发心动过速,在医院检查发现血小板只有16×109,后确诊为干燥综合征引起的血小板减少性紫癜,随后又做了脾脏切除手术,术后同时服用激素,血小板一直维持在30×109左右。一个半月前,她经人介绍来就诊,希望通过服用中药出现奇迹。那时的她下肢紫癜,每天肌肉注射以后往往瘀紫一片且难退;同时异常口渴,饮水多晚上睡眠差,身上出汗,手足心热,视物模糊,四肢麻木,大便干结如栗。询得月经半月一行,量多,有血块。舌暗红,舌面干燥脉滑数,102次/分。我的处方:黄连6g,黄芩20g,制大黄10g,生地40g,白芍30g,阿胶20g。服药2周后复诊,肖女士兴奋地告诉我,药后1周查血小板上升到98×109,同时患者皮下紫癜消失,大便畅快,盗汗消失,视力亦恢复,睡眠佳,针眼恢复快,期间经来血块消失,激素使用量减少:脉滑,90次/分。我将生地加用,并停服激素。经过一个多月的治疗,她的血像已经恢复正常,我也非常高兴。
她所用的配方是经方三黄泻心汤与黄连阿胶汤的合方。
泻心汤又名三黄泻心汤,由大黄、黄连、黄芩三药组成,起源甚古,据说《史记》中记载的“火齐汤”就是本方。泻心汤首见于《金匮要略》,用于治疗“吐血衄血”,后世也沿用治疗出血,效果灵验。我用泻心汤治疗岀血,如蛛网膜下腔出血、脑溢血、鼻衄、血小板减少性紫癜、上消化道出血等,屡用屡效。
黄连阿胶汤最早记载在《伤寒论》,原文主治很简单,就“心中烦,不得卧”六个字,但以方测证,此方必定用于出血,因为出血用阿胶是仲景的惯例,如胶艾汤、温经汤等均有阿胶。为什么要加生地?不是用来养阴,也是止血。生地是古代的止血药,炙甘草汤用大量生地,就是取其止血作用。另外,在《金匮要略》内补当归建中汤条下,有“崩伤内衄不止,加地黄六两,阿胶三两”的记载。生地用于止血,量要大,一般宜30g以上,我最多用达80g。
