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结直肠 微卫星不稳定可能与结直肠癌的关系最为密切，且这方面已有广泛研究。约15%的结直肠癌具有微卫星不稳定，其中80%为散发性，20%发生于Lynch综合征情况下。微卫星不稳定也可见于阑尾腺癌，但似乎发生率较低。 新发结肠癌中，微卫星不稳定检测已成为常规，NCCN也建议所有新确诊的结肠癌患者都进行这一检测。大部分实验室是通过免疫组化检测错配修复蛋白来启动这一检测。免疫组化结果异常则提示错配修复缺陷，这种情况一般会导致恶性肿瘤中的微卫星不稳定、超突变。最常见的异常着色模式是MLH1和PMS2着色同时缺失。这种情况可见于部分综合征病例中，但最常见于因MLH1启动子超甲基化所致的散发性病例。其他异常表达模式有：MSH2和MSH6的同时缺失，仅PMS2的缺失，仅MSH6的缺失；这些情况几乎总是提示综合征相关恶性肿瘤。所有标记中均应有非肿瘤细胞的着色，并以其作为内对照；个别双等位基因突变的罕见患者中没有非肿瘤细胞的着色，称之为结构性错配修复缺陷。
图3. 本例为结肠腺癌，（A）免疫组化MLH1，肿瘤细胞表达缺失，背景中的淋巴细胞及正常结肠黏膜仍有着色；（B）免疫组化PMS2的表达情况与MLH1相似；这表明这一肿瘤为错配修复缺陷。需进一步检测确定该肿瘤是散发性、还是遗传性综合征相关的情况（如Lynch综合征）。（C）本例免疫组化MSH2，肿瘤仍有表达；（D）本例免疫组化MSH6，相比其他指标来说，虽然肿瘤表达较弱，但仍有表达。 虽然错配修复蛋白免疫组化结果一般很容易判读，但也有某些广为人知的陷阱存在。简单说来，大部分问题出在着色不均时、或可见的着色较弱或胞质着色时；着色不均的情况下，不同学术团体对于有表达的判读比例观点不一。此外，微卫星稳定的癌中也可能在新辅助治疗后出现MSH6的表达缺失，因此如果可能的话，应检测治疗前的标本。如果肿瘤的着色难以解读、或内对照着色较弱时，可以考虑重复染色、或另行检测。 错配修复状态在结肠癌中具有重要意义。首先，错配修复缺陷的癌提示可能是Lynch综合征。MLH1及PMS2表达缺失的病例应进一步做BRAF突变评估（散发性病例中应存在这一突变）或MLH1启动子超甲基化评估（散发性病例中也应存在这一突变）。其他情况缺失的病例应进行遗传学咨询。第二，错配修复缺陷的癌对于5-FU治疗无效，但对PD-1抑制剂治疗有效，且最近已有研究表明，这类患者进行PD-1抑制剂治疗相比标准化疗来说，无进展生存时间更长。第三，错配修复缺陷的结肠癌一般预后要比错配修复正常的结肠癌预后更好。当然，列举出来的这些并非全部，比如免疫反应程度低（如肿瘤浸润性淋巴细胞数量少）的错配修复缺陷相关癌要比免疫反应强的错配修复缺陷癌预后更差。 结肠癌中也可通过免疫组化PD-L1来评估其对PD-1抑制剂的治疗效果，但大部分研究均应有的是自己的评级标准、而不是前述TPS或CPS标准。转移灶有时会出现相比原发灶PD-L1表达增加的情况。对于原发病变来说，有大量肿瘤浸润淋巴细胞的病例中一般PD-L1表达较高，这一特点常见于微卫星高度不稳定的癌。实际上，有研究根据PD-L1免疫组化结果、肿瘤中CD8阳性肿瘤浸润性淋巴细胞的程度对结肠癌进行分类。CD8阳性肿瘤浸润性淋巴细胞数量增多，也可提示总体预后更好、新辅助化疗的效果更好；但目前临床工作中，尚未将CD8的评估结果视为结肠癌的预测指标或预后指标。 结直肠癌中有HER2异常表达的情况不超过5%，但最近几项研究强调了免疫组化及荧光原位杂交检测检出这类病例、以提供恰当辅助治疗的相关意义。多项已完成及正在进行的临床试验已表明，抗HER2治疗对转移性HER2扩增结肠癌具有一定的生存获益。因此，NCCN建议对于并无KRAS、NRAS、BRAF突变的转移性HER2扩增的癌进行抗HER2治疗。HER2的检测自免疫组化开始，且应按照HERACLES试验中提出的结肠特异性标准进行解读，而不是用乳腺癌或胃癌中的相关标准。 HERACLED标准是用Dako的HercepTest检测平台、或者Roche的VENTANA平台、克隆号为4B5的HER2抗体进行检测。其研究队列中，所有HercepTest检测为3+的病例同时在VENTANA检测中也是3+，而VENTANA检测为3+的病例大部分（88%）在HercepTest检测中也是3+。原位杂交有扩增的病例绝大部分在HercepTest或VENTANA免疫组化中为3+（二者比例分别为82%、94%）；免疫组化3+的病例在原位杂交中没有不扩增的。据报道，HercepTest要比VENTANA的特异性更好，但敏感性稍差；且研究表明，阳性细胞的比例范围变化较大。作者似乎总体稍倾向于VENTANA更好。与其他部位的HER2免疫组化一样，结果为不确定（2+）的情况下，应进行荧光原位杂交检测。因此，HER2免疫组化在部分结直肠癌具有预测意义，但似乎并无预后意义。 表2. 结直肠腺癌中HER2免疫组化结果评估
图4. （A）本例结肠腺癌，免疫组化HER2评分为0，结果判定为阴性，意味着该患者不适合曲妥珠单抗治疗；（B）本例结肠腺癌，免疫组化HER2评分为1+，结果判定为阴性；（C）本例结肠腺癌，免疫组化HER2评分为2+，结果为不确定，意味着需行荧光原位杂交确定有无ERBB2基因扩增来确定患者是否适用曲妥珠单抗治疗；（D）本例结肠腺癌，免疫组化HER2评分为3+，结果判定为阳性，意味着患者适用曲妥珠单抗治疗。该图中结肠腺癌HER2免疫组化评估标准是不同于胃腺癌HER2免疫组化评估标准的，详见表2。 大部分实验室可能都用分子检测来评估BRAF突变状态，但目前已有BRAF V600E突变特异性免疫组化。文献中关于这一检测的效果仍有争议，但有作者报道对于相应突变来说，这一检测相当敏感、特异，尤其对于结直肠癌更是如此。这一指标是预测性标记，因为BRAF突变的结肠癌对于EGFR通路阻断无效，但可能对靶向联合化疗有效。该指标也可作为预后标记，因为有研究称BRAF V600E突变一般意味着预后较差。如前所述，BRAF突变的微卫星高度不稳定的癌可能是散发性、而不是Lynch综合征，意味着某些微卫星高度不稳定的结直肠癌应（通过免疫组化或分子检测）确定其BRAF状态。 未完待续 参考文献 Rosenbaum MW, Gonzalez RS. Immunohistochemistry as predictive and prognostic markers for gastrointestinal malignancies. Semin Diagn Pathol. 2022;39(1):48-57. doi:10.1053/j.semdp.2021.10.003 |
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