警惕激素副作用，狼疮患者如何把控剂量才能「低危高效」？

*仅供医学专业人士阅读参考

激素治疗SLE一定要规范！

作为一种炎症性自身免疫性疾病，系统性红斑狼疮（SLE）具有多系统表现。活动性SLE引起的炎症如果不及时和充分治疗，会导致不可逆的组织或器官损伤，对患者生存和健康相关的生活质量都会产生负面影响。

虽然SLE患者的总体生存率在过去四十年中逐渐提高，但器官损伤，特别是肾脏和神经精神系统的损伤，大大限制了SLE患者短期和长期生存率的进一步提高。因此，临床医生和科学家正在积极研究导致SLE患者器官损害的因素，并制定减轻这些因素的策略。

近期，发表于《狼疮科学与医学》（Lupus Science & Medicine）杂志的一项研究^[1]就探讨了SLE患者糖皮质激素暴露与骨坏死、心血管事件（CVE）、骨质疏松等损伤之间的关联。

图1 论文标题

不同器官损伤的发生率不同

这项观察性研究的系统文献回顾和荟萃回归分析共纳入49篇文章、16224名患者，平均年龄和疾病持续时间分别为35.1年和37.1个月，平均随访时间为104.9个月。

统计结果显示，器官损害的发生率存在显著的异质性，从心肌梗死（MI）的80.1%到总体损害的99.2%不等。绝对异质性估计值则从脑血管意外（CVA）的0.30到骨质疏松症伴骨折的0.64不等。

估计每100患者年SDI评分变化率为9.89，相当于1年内一名患者的预期变化为0.0989。对于每100患者年是/否发生特定损伤，发生率的范围从MI的0.40至骨质疏松症的1.14，分别相当于0.40%和1.14%的患者在1年内发生损伤。

表1 估计的总损害率

骨坏死与糖皮质激素治疗密切相关

糖皮质激素的使用与整体损害发生之间没有明显的关系。但在评估单个的具体损害项目时，结果显示CVE和泼尼松每日剂量（mg/d）相关（1.12，p=0.019）。

骨坏死也与接受糖皮质激素治疗的患者比例相关（1.24，p=0.03），且较高的糖皮质激素平均累积剂量/随访年数和患者较高的骨坏死发生率相关。骨质疏松症伴骨折则与泼尼松日剂量（mg/d）相关（1.21，p<0.001）。

表2 单变量元回归结果

综上所述，这项研究确认了糖皮质激素的使用与患者器官损伤的相关性，结果证实了糖皮质激素的使用与CVE、骨坏死和骨质疏松症伴骨折的发生有关。

该研究还指出，糖皮质激素与损伤之间的关系相当复杂，我们的目标应该是明智地使用糖皮质激素，以最大限度地发挥其功效，并将其危害降至最低。

中国SLE患者怎样应用糖皮质激素治疗？

《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）防治专家共识》^[2]指出，中国人群GIOP患病率较高。2012年全国流调数据显示，曾经或正在服用糖皮质激素的风湿病患者中，骨质疏松的发生率为41.4%。

2014年，我国《糖皮质激素在SLE患者合理应用的专家共识》^[3]就强调了激素应用的风险：“激素剂量越大，疗效越显著，同时副作用也越大。激素犹如一柄双刃剑，如何在追求疗效的同时，最大限度减少激素的副作用是临床医生最关注的问题之一。”

对此，该共识为激素治疗SLE制定了6条基本原则：

1.对诱导缓解和长期维持治疗，起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持；

2.评估SLE的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案；

3.评估是否存在激素使用的相对禁忌证，对存在相对禁忌证的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性；

4.对有肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙；

5.治疗期间观察疗效，评估脏器功能；

6.监测激素使用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》^[4]指出，激素是治疗SLE的基础用药，应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案，应采用控制疾病所需的最低剂量。

对不同疾病活动度的患者，推荐激素剂量有所不同：

• 轻度活动的SLE患者：羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑使用小剂量激素（≤10 mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）；

• 中度活动的SLE患者：可使用激素（0.5~1 mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗；

• 重度活动的SLE患者：可使用激素（≥1 mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后，适当调整激素用量；

• 狼疮危象的SLE患者：可使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗。

在治疗中，临床医师需密切关注SLE患者的疾病活动，并根据疾病活动度来调整激素用量，对病情长期稳定的患者，可考虑逐渐减停激素。

此外，激素治疗SLE疗程长，应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，建议避免使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。

长期、大剂量或不规范使用激素可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、神经精神失常、高血压、糖尿病、高脂血症、水钠潴留、低血钾、青光眼、库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死亡。

总之，激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关，需要定期观察评估，以保证疗效与安全性，提高SLE治疗存活率，改善患者预后。

参考文献：

[1].Ugarte-Gil MF, Mak A, Leong J,Dharmadhikari B et al. Impact of glucocorticoids on the incidence of lupus-related major organ damage: a systematic literature review and meta-regression analysis of longitudinal observational studies. Lupus Sci Med. 2021 Dec;8(1):e000590. doi: 10.1136/lupus-2021-000590. PMID: 34930819; PMCID: PMC8689160.

[2].中国医师协会风湿免疫科医师分会等. 2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）防治专家共识. 中华内科杂志.2021.60(1):13-21.

[3].中国系统性红斑狼疮研究协作组. 糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识. 中华内科杂志.2014,53(6):502-504.

[4].中华医学会风湿病学分会等. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南. 中华内科杂志.2020,59(3)：172-185.

本文首发：医学界风湿免疫频道

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