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近百年来，糖尿病治疗的药物选择模式都很经典，从最初的二甲双胍，阿卡波糖，吡格列酮，控制不理想，加用效果显著的胰岛素促泌剂，控制欠佳会启用胰岛素，对某些初发患者及1型糖尿病和妊娠期直接启用胰岛素。 近几年，随着GLP1，DPP4抑制剂的大量普及，带量采购的扩大，降糖药物有了更多元的选择，在初发糖尿病，到中期，后期都有很多种方案可供我们选择，和2年前相比，今天有了一些新的变化，新的加入，今天梁老师抽丝剥茧，把新旧不同药物之间的联合作用做以介绍。  春日将至    1 初发糖尿病方案 初发糖尿病首选是饮食和运动等生活方式干预，生活方式干预是二型糖尿病的基础治疗措施，并且贯穿糖尿病治疗的始终，现在观点，把减重的位置看的更重了一些，以前梁老师讲过多次，今天只谈药物。 发病最初期的药物选择：二甲双胍，DPP4，GLP，SGLT2。 在糖尿病治疗的首选单药治疗里，首选是二甲双胍，如果没有禁忌症，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。不适合二甲双胍，比如胃肠道反应强烈，可以换用其他药物，比如以餐后血糖升高为主，或者首发以餐后低血糖的患者，可以单用阿卡波糖。二甲双胍作为经典的降糖药，在许多国家和学术组织中，被作为一线用药和联合用药的基础。 如果单独使用二甲双胍，血糖没有达标，可以加用其他的降糖药物，餐后血糖高，加用阿卡波糖或者DPP4，控制餐后血糖，肥胖患者可以首选SGLT2或者GLP1，都有很好的减重，间接增加胰岛素敏感性作用，对于达到胰岛素强化标准的，首先接受胰岛素强化治疗后再给予上述的方案。 2 传统组合 二甲双瓜+阿卡波糖+基础胰岛素 这是一种兼顾空腹和餐后，低血糖发生率低，患者依从性较好的最经典降糖方案。二甲双胍口服量，只要胃肠道耐受，可以直接口服最大量每天2克，阿卡波糖视餐后血糖，选择嚼服50毫克还是100毫克，胰岛素的使用量，依据我们基础需要量，个人选择有很大的差异。 血糖控制最理想组合：二甲双胍加强化胰岛素治疗。 强化胰岛素治疗，包括胰岛素的基础量和餐食量，也就是最经典的每天4针。基础量提供我们每日所需的胰岛素来源，餐食量根据我们的进食情况，调整每一餐所需的胰岛素用量，是血糖控制最理想的一种降糖方案，缺点就是每日4次的胰岛素皮下注射，比较繁琐，比较难坚持，强化胰岛素的方案适合于初发糖尿病患者，1型糖尿病患者，妊娠期糖尿病患者，糖尿病合症严重并发症的终末期糖尿病患者。 3 新明星方案 以二甲双胍为基础，联合DPP4，GLP1，SGLT2，其中以二甲双胍和GLP1联合最多用。 DPP4和GLP1都是基于肠促胰素的降糖作用。正常人进食以后，肠促胰素开始分泌，它可以促进胰岛分泌胰岛素，糖尿病患者这种肠促胰素分泌减少，导致胰岛素分泌不足。肠促胰素不止促进胰岛素分泌，还能抑制它的对手胰高血糖的分泌，还可以中枢性的抑制食欲。所以被两老师称为“聪明的降糖药”。GLP1和SGLT1对其他脏器比如心脏，肾脏，胰腺都有保护作用，目前得到广泛应用。对于已经出现心肾并发症的患者，SGLT2或者GLP1也可以作为首选方案。 |
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