太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
这一条思维跳跃很厉害，也充分提示我们对疾病要抓本质，不能抓现象。这一条是太阳与阳明合病，太阳病的提纲是“脉浮，头项强痛而恶寒”，而阳明病的提纲是胃家实，要么是⽓分证的身大热，汗⼤出，脉洪⼤，要么是阳明腑实证的痞满燥实，如果机械地把这两条的提纲证合起来叫太阳与阳明合病的话，就解释不了“必⾃下利”的出现。因为无论太阳病和阳明病，都不会有下利的表现，尤其是阳明病，不但不会下利，反而倾向于不大便。这提示我们，凡是涉及合病的时候一定要注意，只要合病就可能是主证的彼此相加，而是一定会变化，病且会变化出不同于所合的任一元素的主证。
涉及到两条以上阳经一起发病的，除了合病还有并病。合病是同时起病，不分先后，并病则是一经未罢，它经又起。合病的主证必起变化，但并病则不然，多为症状的叠加，比如太阳与少阳并病的柴胡桂枝汤，主治“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者”，发热微恶寒、外证未去、支节烦疼就是太阳病的典型表现，而微呕，心下支节则是少阳病柴胡汤证的典型表现。
那么，合病和并病为什么会有这样的区别呢？因为三阳经之病，以太阳位表，阳明为里，少阳则居于太阳与阳明之间，或称半表半里。并病之发生一般都是偏表的一经病未罢，偏里的一经病已经渐起，如前面提到的柴胡桂枝汤证就是太阳未罢，而少阳已起；而大柴胡汤证，则是少阳未罢，阳明渐起。所以并病在本质上是一个表消里渐长的问题，在治疗上自然就可以根据表里两种因素的多少，用两经之方合而治之。
但合病不同，合病是居于表里不同病位的两经以上疾病同时发生，此时表里疾病无轻重之分，但人体之阳气则是一气周流，阳气趋表则碍里，趋里则碍表，故必然发生与两经主证都不同的变化，用药上也绝不能两经同治，而是专治其一经则合病自解。
以本条为例，太阳与阳明合病，太阳病则表部的阳⽓盛且受阻遏，阳明病则里部阳⽓也盛。阳明病发多汗，阳明之气盛则必然要蒸腾水液外出而化为汗从表而透，热也要从表而出，从而出现身大热、汗大出的阳明病。但偏偏此人同时有太阳病，表部阻遏而不能宣透。此时正邪交争是剧烈的，但产生的能量既不能从太阳表走，则只能找一个薄弱的地⽅去⾛，于是本来没有下利的阳明病就变成下利了。这也符合混沌效应⾥的能量总是向着阻⼒最⼩的⽅向运⾏的特点，若出现能量貌似不向阻滞最小的方向运行的情况，则一定是有潜在的机制尚未被我们所发行。阳明病阳气迫津液从表而泻、多汗就是常规的运行规律，但同时有太阳病的情况下，能量运行的阻力发生了变化，下利反而成了阻力最小的方向，所以就出现了“太阳与阳明合病，必自下利”的情况。
所以太阳和阳明合病绝不能把两经主证进行机械相加，而是必然出现与两经主证都不同的新变化。治疗办法是怎么办？ 如果⽤四逆汤，理中汤⽅法治是不对症的，太阳阳明还是阻塞的，你再把邪⽓的出路堵住，病情会加重。⽽且你还堵不住，这是正⽓循出路走的一种表现，⽽不是虚的表现。
本条的具体使用指征就是有恶寒、发热、头项强痛、脉浮紧等太阳表证的同时伴有下利。因为是太阳与阳明合病，所以脉浮紧⼤或脉浮紧⼤⽽⻓时候，也可以用葛根汤。使用了葛根汤的过程中，随着表解腹泻也就好了。如果腹泻没有好，有两种转归：⼀种是⽤葛根汤后表解了，但是腹泻变成湿热型的葛根芩连汤证，用葛根芩连汤随证治之即可；二是表解了还腹泻，无表证也未化热，那就按太阴虚寒治疗，用附⼦理中、四逆汤之类的方药。
本条讲的太阳与阳明合病，其实就是后世喻嘉⾔提出逆流挽⾈法，不过他用的是⼈参败毒散（羌活，独活，前胡，柴胡，甘草，人参，茯苓9克，桔梗，枳壳，川芎，生姜，薄荷）。所谓的逆流挽舟，就是指河里的小船本来已经失控顺流而下漂荡出一段了，再使劲把它拉回来。这是比喻表证本来已经迫里引起腹泻了，在用解表的方法，让表证和腹泻同时治愈。逆流挽舟法治疗的腹泻叫协热利，所谓协热，并不是指表有热还是里有热，也万万不可理解为湿热下利，这里的热就是表的意思，协热利就是挟表证的下利。只要是挟有表证的下利，哪怕是风寒袭表，也叫协热利。
在伤寒论上有个表述习惯，凡是说“身大热”的，大多就是特指表热，这个后面的内容还会涉及到，我们到时候再讲。
说个病例：这是个三十来岁的青壮年男性，因为腹痛腹泻来就诊的，我本来以为就是个普通的脾虚腹泻用健脾⽌泻的方法来治疗，但诊脉的时候发现这个人的脉是浮紧的，舌淡苔白好像也没有什么热象，发病时还有些恶寒发热身疼痛之类的表证，就觉得这是个太阳与阳明合病的葛根汤证，所以⽤了葛根汤。吃了三天，腹泻慢慢缓解了，肚⼦疼表证也都好了。这时化验回来了，尿淀粉酶高，但血淀粉酶正常，说明一开始病人是个急性胰腺炎，但也没怎么特殊治，就这样就好了。
葛根汤除了治疗前⾯提到的项背强⼏⼏，太阳阳明合病下利之外，还有⼀个用处是利⽤它⾛阳明经和散肌肉中阳气郁遏的特点治疗颜⾯的疼痛，如三叉神经痛，⽛疼，前额头疼以及头部小疮等，因为葛根汤⾛太阳阳明两经，所以太阳经、阳明经的问题可以⽤葛根汤。你看后世方中柴葛解肌汤治疗外感风寒，郁而化热证，号称主治邪在三阳经的身疼高热之证。但大家要明白，这个所谓的邪在三阳，是从表入里，渐次相传，表未尽解而里热已甚的情况，是三阳并病而不是三阳合病。并病是症状的叠加，治疗上可以兼治；而合病是产生了变化，只能专取其一经而治之。
但是，陶氏柴葛解肌汤治疗三阳并病有个问题，这同时也是⽤葛根汤时要注意的：⼀是葛根本身是偏凉的，即使不偏凉，把阳⽓往太阳表部调动的过程中脾胃的能量也会不⾜，所以很容易在治疗过程中产生太阴病的表现，出现脾虚寒腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等情况。以前遇到过这样病⼈，为了治疗强直性脊柱炎方中使用了⼤量的⽤葛根，有50-60克，结果服用一两天后就出现腹胀、纳差，同时颈项强直的症状也就不再好转了。这是出现了太阴病，那就直接治太阴。一般情况下，如果病人一开始没有太阴病的表现，⽤汗法下法消耗阳气临时引起的太阴病腹胀满，我们通常⽤厚朴⽣姜半夏⽢草⼈参汤。相反，如果本身就是太阴病，长期腹胀便溏纳差，那么用厚朴生姜甘草人参汤往往力量不足，还是⽤附子理中汤，此外厚朴⽣姜半夏⽢草⼈参汤重在解决腹胀，如果严重到腹泻了还是⽤理中汤，这是治疗太阴病的时候要注意的一些细节。
