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题记 2021年在动荡中倏然而逝，萧条的市场带来焦虑，被阻隔的现实社交催生抑郁，都推动网络比以往更加多的成为人们的避风港，然而这种选择或者说被迫选择的过程，又增加了多少非理性的信息获取？传谣比辟谣有市场，更“成功”的是炮制一些似是而非的谣言来贩卖焦虑、吸引流量，甚至非法牟利，新年伊始，让我们在世界癌症日这一天，盘点一下2021年在肺腾病友群里那些误导患者的疯狂的谣言。 先来看三个年度新生热点流量“明星”。 1 硼中子能治愈肺癌 × 硼中子俘获治疗技术（Boron Neutron Capture Therapy，英文缩写BNCT），这是一个注射相关药物之后通过中子射线的外放疗激发内放疗的放疗技术，生产药物（4-二羟硼基-2-18F-氟-苯丙氨酸，缩写18F-FBPA，看不懂这个试剂不要紧，跟理解硼中子无关）只是其中一步，别为“硼药”疯狂了。 （1）目前——也就是说，将来一方面通过技术的进步，另一方面通过完善临床研究，可能扩大使用范围，减小副作用； （2）头颈部——临床试验需要一个一个做，部分头颈部原发肿瘤可能存在缺少特效药物、不易发生转移，又不适合手术或患者不愿接受手术的状态，因此尖端放疗技术选择此处更容易开展临床试验，也更容易完成； （3）浅表、孤立——这个要从硼中子的技术本身简单说明一下，硼中子放疗是将一个和肿瘤有亲和度的硼试剂注射之后，试剂被肿瘤选择性吸收，可以在肿瘤部位形成试剂的浓聚，通过外部中子照射（中子，没错，核武器爆炸释放的那种，不过这里剂量低，释放距离短），激发了硼试剂，释放短距离辐射的α粒子（确如硼中子的介绍所说，α粒子如果控制好的话可以精准到细胞级）和锂离子，从而在肿瘤内部实现瓦解肿瘤的目的。 但这里存在一些技术壁垒。 “选择性吸收”这件事情就很难。我们可以参照肺癌诊断中常用的PET/CT，选用的F18标记的葡萄糖会选择性地被活跃的、噬葡萄糖的细胞吸收更多，除了代谢较高的肿瘤，还有心肌细胞、骨髓造血干细胞也会吸收，同时炎性反应的位置由于有大量免疫细胞聚集，也会呈现放射性浓聚；另一个可以参照的是抗体偶联药物（ADC），选择用于肿瘤细胞基因变异对应的抗体把化疗药像特洛伊木马一样“骗进”肿瘤细胞中。这些都据有一定的成功几率，尤其是抗体偶联药物，提高几率的核心是对患者的选择性，选择适用人群才能发挥药物的特长。如果一种试剂能够不具备癌种、免疫组化特征或细胞抗原特征、基因表达等等因素的差异，亲和所有肿瘤细胞又避开正常细胞，那么，这个试剂本身就已经成为肿瘤诊治方面划时代的重大发明了，我们有吗？ 没有办法做到区分吸收的情况下，硼中子为了提高治疗精准度，目前选择了优先攻克浅表肿瘤，这是一个运用科学的手段合理选择目标发挥治疗长处回避短处的方式，借助影像检查可以更准确勾勒出放疗的靶区，同时当前选择孤立的肿瘤，避免误杀其他组织。 “外部中子照射”这个是适用范围的另一个关键壁垒，选择“浅表肿瘤”源于中子射线对正常组织的高杀伤性（否则就不会成为武器了），浅表就避开了穿透正常组织到达肿瘤位置的“路径杀伤”，看看下图，肺部X射线普通放疗的路径就明白了。 把硼中子放在这里，绝不是对治疗本身的批判，而是提醒大家这些原本推送娱乐信息的视频平台，不要看似高科技就认为这个信息跳出娱乐范畴了，所谓的“30分钟消灭”、“治愈肿瘤（清零癌细胞）”、“中试阶段”之类的信息，根本与肺癌的治疗无关，只是为了吸引你的眼球，赚你的流量而已。 2 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（Chimeric AntigenReceptor T-Cell Immunotherapy，英文缩写CAR-T），是一种细胞治疗技术，从癌症病人身上分离T淋巴细胞，利用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞的抗体（相当于给炸弹配备了激光制导），“武装后”的T细胞变成了CAR-T细胞，并且同时激活T细胞杀死肿瘤细胞的嵌合抗体，然后体外培养，大量扩增CAR-T细胞，之后回输患者体内，让CAR-T细胞攻击肿瘤细胞，从而实现治疗的目的。 2021年刷屏团伙中另一个极其过分的是CAR-T相关的视频，当然，同样，这里不存在对CAR-T本身的批判，造谣的同样是吸引流量的视频制作者，而非技术研发者本身。 目前，全球上市的6款CAR-T产品，有5款针对的靶点是CD-19，1款靶点是BCMA，都不是肺癌的常见靶点，甚至如果真的在基因检测中发现相关基因变异了，都无法确认是否是驱动基因。CAR-T治疗实体瘤（除血液病以外的，在各个脏器、组织上最初产生的肿瘤）还在临床试验的阶段，绝不可能出现合法的收费治疗，完成临床试验并且在国内上市的两款CAR-T只能用于治疗经过二线或以上全身性治疗后成人患者的复发或难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL），因此，各位患肺癌的朋友，不要为此砸锅卖铁筹钱了。 3 如果说BNCT和CAR-T还是正经研究中的治疗被不正经的人刻意抢先“借用”成赚钱噱头，那发表在《BJ Haem》杂志上的“悬疑大片'消失的淋巴瘤’”可算是意外大红大紫了。
原作者只是实事求是地报道了这个现象，没想到“墙里开花墙外香”，国际医学界没有多少同行关注这种个别现象，我们的网络却异常躁动起来，好在大部分人都是理智的，或者被其他人劝住了冒险尝试的冲动，毕竟人家这位英国兄弟得的是淋巴瘤。 然而不久之后，肺癌的极端例子来了……
西班牙报道一例复发性肺鳞癌的患者在感染新冠之后肿瘤消失了，肺上还留着间质性肺炎的影子（不知道是COVID-19后遗症还是免疫性肺炎），当然，必须要说的是，这位患者还在参加者纳武利尤单抗（O药）的临床试验，人家有正规治疗。 除了这三个年度新生热点，还有一些在肺腾病友群里常年热点的谣言，我们选取2021年出现频率比较高的，先来看看饮食相关的。 4
对于这个问题，我们不要陷入晦涩的传统理论里，问自己几个问题： （1）有在什么典籍里看到肺癌不能吃“发物”？如果看到了，这个经过临床试验证实了对肺癌的治疗有害吗？ （2）这些所谓的“发物”，你的主管医生有明确说不能吃吗？你是遵从医嘱还是听信网络传言？ （3）如果你对以上都不认同，只认可传统医学是经验医学，那么看看你周围患者，吃了所谓的“发物”之后怎么了？出什么问题了吗？ 5 肺癌患者不能吃甜食这种谣言就像牛皮癣广告一样频繁在网络上出现。如果你躲过了“生酮饮食”的迫害，关于甜食的谣言要是传了一千遍，多少也会影响你。 在工业时代的今天，你的“甜食”里的东西不一定是糖，也可能是不能产能的甜味添加剂； 治疗副作用中的口腔炎可能引发的症状之一就是“味觉异常”，对咸味、鲜味都没感觉，吃什么都不觉得香，但这其中大部分人对甜味还能正常感觉； 就现在绝大部分国人的饮食结构，不想吃糖（民间说的糖一般是蔗糖、麦芽糖、葡萄糖等甜味的单糖或双糖）总要吃一些淀粉类的主食，淀粉消化成麦芽糖，然后再消化成葡萄糖； 就算你不吃淀粉，蛋白和脂肪消化之后在体内也会转化一部分成葡萄糖； 不想让肿瘤吸收你的血糖就拼命节食，首先挨饿的却是你的免疫细胞； …… 在这里，提醒大家，不是不能吃甜食，而是不要吃高糖食物上瘾，而且总体上不要过多的摄入能量（淀粉、脂肪、蛋白质），防止肥胖症和高血脂，要匹配自己的运动量，体重和身高的比例（BMI指数，作者先算为敬，76/（1.81）2=23.1，正常范围在18.5-24之间）在正常的区间最好，患病治疗期间在不引发高血脂症的前提下适当提升体重也是可以接受，短时间内体重上升过多那就真的需要提升运动量了。 6 这是一个简单的生物题，当你缺乏某类物质（常见的有VC、VD、氨基酸、葡萄糖等）而导致免疫力低下的时候，对肺癌的治疗可能会产生负面的影响，因此，针对性的补充有可能补回来免疫力，但是，你确定自己的身体却少广告推销给你的东西吗？甚至说，你有查自己的免疫力低不低吗？ 列一下过去一年最常见的几种，希望你没有被坑到： 【富硒】食物、价格超高的【天然】维生素、各种口服的【肽】、【灵芝水】，当然还有一些记不住名字的标榜能提升免疫力的保健品和保健食品。 如果你真的出现免疫力低下，请让专科医生给你开药。 聊完吃东西，再说说戒烟的问题。 7 2021年有一项确诊后戒烟与不戒烟的生存期统计已经明摆着了，当然，你大可以觉得自己足够幸运，不会是统计数据里倒霉的那一个，但是吸烟导致的其他疾病你不怕吗？尤其是早期肺癌根治性手术之后，或者怀疑肺癌还没做手术，就算不提吸烟致癌这回事儿，吸烟还可能导致的丧失运动能力的肺气肿、慢阻肺、肺纤维化等呼吸道慢性病，导致胃溃疡、反流性食管炎等不能再和正常人一起胡吃海塞的消化系统疾病，导致性功能减退和不孕不育等生殖系统疾病，就问你想选哪个？ 至于怎么戒烟 最后我们来看常年弥漫于网络的看似有理的治疗方面的谣言，当然，这里也是，很多药是无辜的，包装药物进自己文章来刷流量甚至卖药牟利的才是狠人。 8 只有靶向治疗才能获得长期生存 化疗将被新兴治疗方式取代 × 对于肺癌群体来说，没有靶向药是万万不能的，但是对于个体来说，即使有适用的靶向药，靶向药也不是万能的，依然不能只依赖靶向药，最典型的就是HER-2突变、EGFR 20ins和BRAF V600E，目前的靶向药中位有效时间很有限，经常需要序贯其他治疗。至于靶向治疗最成熟的EGFR敏感型突变，下一部分还会详细说。 9 包括因为对比旧一代治疗有提升的各种新一代靶向药，覆盖多靶点、多癌种的新靶向药，和被网络炒起来的阿司匹林、二甲双胍等“下蛋公鸡”，今天我们逐一“拆蛋”。 当前EGFR突变有较多的药物可选，药物对比和新药研发一直是当前的热门研究内容，是热门研究内容说明还有信息待完善、结论不明确，在一部分已经公布的结论中，也不是每一条都适用所有的场景。 EGFR靶向药目前已经被明确划分1-3代，第4代药在去年这个时候，我还提醒大家，第4代研发哪个靶点还没确定，暂时提不上4代药，一年之后在药物研发方面基本达成共识了，针对C797S和T790M共突变的是EGFR的4代药，那么，这种情况覆盖3代耐药的机会有多大呢？就现有数据来说，不到15%的3代药耐药之后出现C797S，其中和T790M反式关系的还可以1代3代联合，有效率很高，只有顺式关系的才会指望研发中的4代。我们希望看见4代药研发顺利，早日上市，毕竟无论发生率高低，对于已经发生的患者，都理应被“温柔对待”，但是更希望大家在选药的时候搞明白基因，而不是被情绪佐佑，盲目追崇。 EGFR的2代药和3代药靶点比1代多，相比可逆结合靶点的1代药，对敏感型突变（19Del/L858R）的效果也更强，因此，如果同样做一线治疗对比，1代药基本上被打得毫无还手之力，但是在2020年公布的临床试验结果就已经证实，在亚裔（别告诉我你肤色不一样）中，1、3序贯和结果不比3代一线差，当然反过来说3代一线也不差，因此一线选药的时候吃3代的不要担心耐药没药可换了，选了1代药的也不要担心时间短，总的中位有效时间是一致的，该躺平的时候就躺平，个人结果如何这种运气的问题没法预测。3代药一线使用优于1、3序贯治疗这个场景是用药过于刻板的欧美医疗治疗环境下的研究结果。 1代药耐药之后大约60%几率出现T790M突变，3代药跟上来了，没有效果基本上就考虑化疗或者抗血管药甚至联合免疫了，怎么给2代药找点活儿干？于是就有人开始靠嘴炮吹捧2代药，好把自己的东西兜售出去。提醒各位注意，2代药不是专门为1代药耐药而针对性研发，而是和1代药平行的针对EGFR不同靶点更好的选择，这里面主要是EGFR少见的点突变——719、768、781，还有部分EGFR 20ins，以及比这些更为罕见的变异类型，包括EGFR融合，2代药在敏感型突变的一线治疗中，中位有效时间固然比1代药长，但是副作用相对也较大，而且在耐药之后产生T790M的比例和换药后数据还不完整，因此，已经在用药的各位不要让网文轻易改变了你的治疗，网络对肺癌的治疗的作用应该是帮助你更好的配合医生的方案，而不是让你跟医生搞对抗。 对于肺癌群体来时，有九大驱动基因，其中八个国内已有上市成药，一个（KRAS G12C）药物临床试验刚开始，对于患者个体来说，不一定有某个宣传“有效率”爆棚的靶向药对应的驱动基因，甚至不一定有当前可以成药的驱动基因，因此，面对拿此类文章在群里问我的朋友，一般回答是不仅没有“神药”，甚至平时问我是不是好药的，我都回答没有好坏，只有使用是否得当的药。这一年，因为跨了多个癌种，且有效率很高的核心刷眼球药物主要是NTRK融合的药物，然而NTRK融合在肺癌中的发生率不足1%，注意，必须是融合才是驱动基因变异，缺失突变、错义突变（点突变）等等是不行的，看见NTRK发生异常的时候，先别激动，找能看懂基因检测报告的人问问或者自学一些基础知识再说。 相关文章戳 在2021年里，阿司匹林和二甲双胍的热度在肺腾的病友群里逐渐降温，不过仍然时不时的出现，在其他地方看见的也有所改变，以前都是清一色的各种理论、实验室研究，殊不知这是很多做基础研究的人发文章的需要（基础研究主要是生物学方面和药理方面），不得不抓着热点做一些研究，但是这浩如烟海的研究成果中有几个能够真正过渡到临床试验阶段，真正验证一下在患者中是否有这么神奇呢？转化医学的瓶颈就在这里，瓶颈的两端（基础和临床）都不看对方需要什么。旧的问题还没解决，网络上新的问题又出现了。这一年里，这种局面似乎掺杂了更多阴谋论者的“杂音”，认为是大药厂操纵了临床试验和医院，不让这些药物开始临床试验，否则一定会让这些“神药”成为治疗的主流，药厂就没法挣钱了。 在这里，提醒给位朋友，阴谋论者只想攻击，从不提供证据，而且没有基础常识和逻辑。 （1）新药临床试验都是药厂出资，旧药开发新的适用症也主要是药厂出资，自负盈亏的情况下，如果成功率高，药厂为什么不想挣钱？不出资说明这些“神药”的基础研究根本过不了专业的法眼； （2）阿司匹林在肺癌的靶向治疗中作为辅助治疗药物，目前有明确的临床试验结果，联用可以提升奥希替尼的中位有效时间，但是使用阿司匹林本身有限制要求，而且是回顾性分析，仍需前瞻设计证实结果可重复； （3）二甲双胍在肺癌的靶向治疗中作为辅助治疗药物，也有临床试验结果，但是很明确的是，有糖尿病的患者用药比不用药更好，没有糖尿病的患者用了药只能加重副作用。在荟萃了其他全身性治疗（靶向、化疗、免疫）之后就不一样了，对治疗的效果没有提升。 相关文章戳 因此，各位朋友再看见此类“神药”研究的时候大可以不必急于使用，问问自己的医生是不是对应有相关的疾病正好用上，如果没有，强行用药有风险，敢说没有副作用的药物定是骗子。 随着体检意识的提升，CT取代X光片的进步，作为肺癌患者家属，肺结节引发焦虑是习惯性、系统性故障，尤其是过去这两年，陪伴患者去医院住院，很多平时没有体检的家属也做了胸部CT，那么，查到肺部结节的人多了，这就又引发了一门“生意”。 10 影像学检查发现肺部有直径（如不规则，以最长径计）不大于3厘米的阴影都称为结节。这其中，细分一下，小于1厘米的被称为小结节，小于0.5厘米的被称为微小结节。 尽管早期发现的肺癌，在CT上的显示几乎都是肺结节的状态，但是在发现肺结节的“患者”中，只有不到5%被最终病理确诊为原发性肺癌（来自肺，土生土长的地头蛇）或肺转移癌（外来的邪恶组织），而剩余的只有一小部分是经过手术证实是良性的（对不起，你和坏人长得太像了，先抓为敬）。 绝大部分人在发现肺结节之后，收到的医生的指令是“定期复查CT”，“法官”不给宣判是不是“有罪”，这事最让人纠结，但是，仔细分析一下，这六个字包含了三重内容，字字暗含珠玑： （1）定期，也就是尽量按时间查，查早了，说明你自己愿意浪费钱多接受辐射，查晚了，说明你不在乎自己的生命和健康； （2）复查，也就是检查要对比原有结节的变化，由看静态的形态和密度分布变为看动态的变化趋向，这是当前判断没有典型肺癌指征的肺结节最科学的办法； （3）CT、CT、CT，重要的事情要说三遍，至于选择什么CT，这里有两个常规选项，胸部CT平扫和胸部低剂量螺旋CT，不要为了一个肺结节的复查去打造影剂做增强CT（个别情况下医生另有要求除外），也不要担心非怀孕期间的辐射问题，每年查2-3次CT没毛病，不知道怎么算的？看肺腾讲堂第1期讲电离辐射的问题。 除了被斩立决的恶性肿瘤，那些等待处分结果的黑名单上的结节都是什么，又是怎么来的呢？ （1）普通炎性结节，这里包括了感染引发的和自身的局部炎症，这类结节一般经过抗生素的治疗或者随着时间推移自生自灭； （2）钙化灶，这个上期就说过，一般是感染（包括结核）好了之后留下的一些高密度的、类似小石头子一样残骸，无需担心，当然，肿瘤经过治疗后也可能出现，这个不会在这里成为干扰项，除非你会选择性失忆或者被移植了别人的记忆； （3）良性瘤，这个最难通过一次CT就做出和恶性瘤的鉴别判断，但是别忘了，我们有动态观察，没有什么是复查解决不了的问题，如果一次不行，那就多次； （4）肉芽肿，这个相对比较明确，绝大部分是肺结核留下来的，也有一部分是其他病原体感染留下来的； （5）机化性肺炎和纤维灶，这两类基本上都是炎症好了之后留下的残影，属于不需要担心的； （6）特殊感染，例如霉菌球，这是医生比较容易在CT上看出来的，有些时候也会结合血液检查做出进一步判断； （7）一个“自我膨胀”淋巴结，这是不常见，但是一出现就容易被错杀的现象，好在一般都是炎性引发的。 回到正题，药是治病的，绝大多数体检查到的肺部结节经过医生看片之后让复查的，都是没有明确病因的，就然不知道是什么病，也就不存在特效药，在网上向你兜售可以治疗肺结节的药物的人，必是骗子。 《西江月》 乘风妖气煽谣。 可识沐猴轻佻？ 破牌凿齿问箭， 浮云遮蔽终成嘲， 亮眼浅酌拂晓。 最后附上去年底在三亚游玩的日出照，祝愿各位早日拨云见日，未来一片光明！
_________ 肺腾病友群 _________ |
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