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该指南首次推荐缩短DAPT疗程到1-3个月，即启用P2Y12受体抑制剂单抗。
上周，美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影和介入协会（ACC/AHA/SCAI）联合制定的新版《冠状动脉血运重建指南》正式发表在JACC[1]及Circulation[2]上！图1 ACC/AHA/SCAI发布最新血运重建指南这部指南的更新可谓是“十年磨一剑”，它完全替代了2011年发布的《冠状动脉旁路移植术（CABG）指南》以及2011年、2015年发布的《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南》。中间还历经了心内科、心外科医生对这部指南的不断争论，甚至遭受外科学会拒绝署名等种种风波[3]。最终这部指南的发表也确实没有辜负临床医生期待，指南提出的10条重要更新信息（Take Home Message）汇集近年来最新的临床研究，为未来临床实践带来了最新的指导。今天就围绕PCI后抗血小板治疗持续时间和药物选择这一主题，为大家抢先掀开这部指南的“面纱”。阿司匹林+口服P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）是预防PCI血栓并发症的治疗基石。相较于氯吡格雷，相关循证证据更支持在行PCI的ACS患者中使用替格瑞洛和普拉格雷[4-5]。 PLATO研究证明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗可降低血管性死亡、心梗或卒中导致的复合终点发生率， 同时还与较低的支架血栓形成率有关[5] 。因此应给予负荷剂量的P2Y12受体抑制剂以尽量缩短血小板聚集抑制起效时间。新指南对此的推荐和中国[6]、欧洲指南[7-8]均一致：对于行PCI的ACS患者，推荐优先使用替格瑞洛。这一点始终是ACS患者抗血小板治疗的坚持点。指南推荐原文：在行PCI的ACS患者中，优先使用替格瑞洛或普拉格雷较氯吡格雷以减少缺血性事件（包括支架血栓形成）是合理的（2a，B）。首次推荐缩短疗程到1-3个月即 P2Y12 受体抑制剂单抗 随着对抗血小板方案的深入研究，探索缩短DAPT时程成为又一热点话题。这版指南也就这一话题尝试进行回答并作推荐更新，并入选了指南十大重点更新信息。该指南更新要点为：稳定缺血性心脏病（SIHD）患者经皮血运重建后短期DAPT以降低出血事件风险是可行的。在考虑复发性缺血和出血风险后，部分患者可以安全地过渡到P2Y12受体抑制剂单药治疗，并在DAPT 1-3个月后停用阿司匹林。图2 指南推荐：特定患者PCI后1-3个月的短期DAPT，然后转换为 P2Y12 受体抑制剂单药治疗以降低出血事件风险是合理的（2a,A）。PCI 后使用DAPT可防止支架内血栓形成，减少缺血事件，但不可避免地会增加一定程度的出血[9] 。汇总数据表明，较短的DAPT（3-6 个月）可减少出血，较长的 DAPT（>12 个月）可减少缺血事件（包括支架内血栓形成）[9] 。为实现最大获益，临床医师应权衡出血-缺血风险，以确定最佳DAPT时长并选择合适药物。自2016年指南更新推荐6或12个月DAPT以后[10]，陆续有5项大型试验[11-15]探讨了缩短DAPT疗程并继以P2Y12受体抑制剂单抗的方案，结果显示该方案出血事件减少，并且在缺血事件方面没有显著差异。《2020 欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南》[7]及《2021中国DAPT共识》[6]已经尝试对于缩短DAPT疗程的问题进行回答：推荐3-6个月后停用阿司匹林进行P2Y12受体抑制剂单抗。但此次ACC指南的推荐将DAPT疗程进一步缩短至1-3个月，确实更加符合所参考的5项大型研究，研究设计均为1或3个月进行P2Y12受体抑制剂单抗（Global Leaders、TWILIGHT、TICO、SMART CHOICE和STOP DAPT2研究）[11-15]。在P2Y12受体抑制剂的选择上，其中除SMART CHOICE研究[12]中有少量普拉格雷的数据，绝大多数均为替格瑞洛和氯吡格雷的证据。美国指南对于缩短DAPT疗程的理念其实较欧洲更加“积极”——将3-6个月首次缩短为1-3个月。但这一点又回到了临床医生最初的顾虑：PCI术后急性期血栓事件高发，如何确保不增加缺血事件？（1）ACS患者1个月DAPT后氯吡格雷单抗存在顾虑 在2021 ESC公布的STOP DAPT2-ACS研究评估了ACS患者PCI术后1 个月DAPT 后继以氯吡格雷单药治疗与标准12个月阿司匹林+氯吡格雷DAPT的安全性和有效性。结果显示，1个月DAPT后氯吡格雷单药治疗减少出血事件，但有增加心血管事件风险的趋势[16]。这其实给了临床医生一项提醒：ACS患者1个月DAPT后P2Y12受体抑制剂单抗时选择氯吡格雷存在极大风险。 此外，当PCI术后短期选择1种抗血小板药物策略时，可能更加需要重视氯吡格雷的基因型代谢问题，尤其研究已证实亚洲人群中60%携带CYP2C19 LOF（功能缺失等位基因），使用氯吡格雷后增加缺血事件风险[17]。当没有阿司匹林的背景治疗时，可能会进一步暴露这个问题。（2）单抗的药物选择方面则优选替格瑞洛，对于ACS患者更是如此 近期一项基于个体水平的荟萃分析结果显示PCI后P2Y12受体抑制剂单抗较DAPT减少51%出血风险，且缺血事件相当[18]，这其实为缩短疗程继以P2Y12受体抑制剂单抗提供了有利的证据。2019年美国经导管心血管治疗学术大会（TCT 2019）上发布的入选了9006例高危PCI患者（其中1168例为中国患者）的TWILIGHT研究[11]提示，PCI 术后3个月替格瑞洛联合阿司匹林后，停用阿司匹林进行替格瑞洛单药治疗12个月，较常规替格瑞洛联合阿司匹林治疗12个月显著减少主要出血事件相对风险达44%（4.0% vs 7.1% ，p<0.001）且不影响缺血事件获益（均为3.9%，非劣效p值＜0.001）。而后TICO研究得出了同样的结论[14]。更早在2018年，GLOBAL LEADERS 研究[15]比较了PCI术后1个月替格瑞洛联合阿司匹林后，替格瑞洛单药治疗23个月与阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛治疗12个月，之后阿司匹林单药治疗12个月的疗效和安全性。结果显示，替格瑞洛单抗较标准治疗显著降低30天-1年主要出血相对风险48%，同时1年界标分析表明DAPT 1月后替格瑞洛单抗较标准治疗显著降低缺血终点事件相对风险21%。已有充分的证据证实对于PCI患者，使用替格瑞洛缩短DAPT疗程到3个月甚至1个月的时候都能在最大化减少出血事件的基础上确保缺血事件获益。尤其在ACS患者中，STOP DAPT2-ACS研究的滑铁卢也再次佐证单抗的药物选择方面应优选替格瑞洛。这也帮助我们理解新指南对于缩短疗程到1-3个月的积极态度背后的“自信”缘何而来。尽管对于出血风险的重视驱动临床医生选择缩短DAPT疗程，进行P2Y12受体抑制剂单抗，但是对于ACS患者急性期的血栓风险管理仍需重视，在尝试探索中具有更确切疗效且单抗循证更加充分的替格瑞洛可能是“缩短DAPT后单抗治疗方案”里更加合适的P2Y12受体抑制剂选择。[1]Writing Committee Members, et al. J Am Coll Cardiol. 2021 Dec 7;S0735-1097(21)06158-1. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006. Online ahead of print.[2]Lawton JS, et al. Circulation. 2021 Dec 9;CIR0000000000001038. doi: 10.1161/CIR.0000000000001038. Online ahead of print.[3]https://www./news/new-revascularization-guidelines-plug-radial-access-staged-pci-and-shorter-dapt[4]Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001–2015.[5]Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.[6]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,等. 中华心血管病杂志.2021;49(5):432-454.[7]Collet JP, et al. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-1367.[8]Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2018;39(3):213-260.[9]Bittl JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1116–1139.[10]Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1082–1115.[11]Mehran R, et al. N Engl J Med. 2019;381:2032–2042.[12]Hahn JY, et al. JAMA. 2019;321:2428–2437.[13]Watanabe H, et al. JAMA.2019;321:2414–2427.[14]Kim BK, et al. JAMA. 2020;323:2407–2416.[15]Vranckx P, et al. Lancet. 2018;392:940–949.[16]Hirotoshi Watanabe, et al. Presented at: ESC Congress 2021; August 27-30, 2021.[17]Yongjun Wang, et al. N Engl J Med. 2021 Oct 28. doi: 10.1056/NEJMoa2111749. Online ahead of print.[18]Valgimigli M, et al. BMJ. 2021;373:n1332.仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场
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