 我国的胃癌发病率在近些年虽然出现了下降趋势[1]，但基于庞大的人口数量，每年新发胃癌患者约41万例[2]，降低胃癌的发病率依然是医学领域研究的重点课题，而治疗胃癌前病变是早期阻断和干预胃癌发生的重要措施[3]。大多数胃癌病理进程为正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→胃癌前病变→胃癌[4-5]，其中癌前病变是指胃镜与病理活检诊断为萎缩性胃炎伴异型增生[6]。现代医学对于防治胃癌前病变仍缺少明确手段[7]。目前现代医学认为幽门螺旋杆菌与胃癌关系密切，将其根除可降低胃黏膜炎症反应程度从而延缓胃癌的病理进程[8-9]，然而最近几项Meta分析并不支持这一观点，仅支持其对萎缩性胃炎和肠化生的逆转作用[10-12]。既往研究认为叶酸、维生素、微量元素硒和胃黏膜保护剂可通过不同途径改善胃黏膜炎症状态，促进胃黏膜糜烂愈合，从而预防胃癌的发生[13-15]，但具体机制尚存在争议[16-19]。 中医药基于整体观念、因人制宜、因证制宜治疗胃癌前病变往往能够取得较好疗效[20-22]。胃癌前病变症状复杂、轻重不一，可归属于中医学中“胃脘痛”“痞满”“呕吐”等范畴。谢晶日教授，博士研究生导师，全国名老中医，从事临床、科研、教学工作44载，擅于治疗消化系统疾病。笔者有幸随师出诊，感其临证辨证之精准，组方之巧妙，遂总结谢晶日教授治疗胃癌前病变之经验，以飨同道。  病因病机 谢晶日教授指出脾胃同居于中焦，脾升清、胃降浊为气机升降之枢纽，胃受纳、脾运化为气血生化之源。中焦升降平和则游溢精气、水精四布；反之中焦气化失司，津液输布失常，津液停聚而为痰，久而致瘀，气血痰湿内生攻伐脾胃，邪滞胃腑，日久胃黏膜失去濡养，变证作焉，故导致胃腺体萎缩伴肠化生，甚至产生胃癌前病变。清代医家吴鞠通首创三焦辨证，并提出“治中焦如衡”之大法，所谓“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，故当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”故谢晶日在治疗胃癌前病变时强调兼顾脾胃之表里阴阳、一升一降，寒热虚实之喜恶、宜燥宜润之特性。在治疗胃癌前病变过程中以“治中焦如衡”为大法，全面兼顾脾胃的属性不同，做到补虚泻实、升降并调、寒温并用、燥湿相宜，避免用药执于一端，从而达到以平为期。 辨证论治 谢晶日教授认为胃癌前病变多为病程日久所致，脾胃虚弱为根本，临床表现为正气亏虚或胃阴亏虚的症状。正气亏虚的患者在临床上可见胃脘痞闷不适、喜温喜按，食少不饥，气短懒言、精神欠佳等。其治疗正如李东垣所常用法则，惟用辛甘温之品以补益脾脏，复脾阳上升，常用黄芪、炒白术、茯苓等甘温平补之药复脾之升发，配伍砂仁、枳壳行气导滞以达到补而不滞之效。佐少量柴胡、升麻等有升发之性药物引脾气上行，以升为降，泻胃内虚火。胃阴亏虚的患者在临床上可见胃脘部灼热、胀满纳呆、隐痛不舒、反酸、口渴欲饮、大便干结等。其治疗当用甘凉濡润之品以养阴和胃，复胃腑通降，配伍天冬、麦冬、沙参、玉竹、百合、石斛等，以养胃生津兼清内热；若胃脘胀满，加瓜蒌皮、枳实破气消积，行气导滞；若大便干结不通，加瓜蒌仁、火麻仁、柏子仁、郁李仁润肠通便。谢晶日教授认为胃病初病在经、主气，日久入络，在血。胃癌前病变的患者常可见胃络瘀阻的症状，如胃部压痛刺痛、面色晦暗、舌紫暗、脉弦涩，临证根据患者瘀血程度适量投以当归、川芎、乳香、没药、蒲黄、三棱、莪术、王不留行等药，以活血化瘀、疏通胃络。瘀而化热日久可酿生毒邪，可配伍半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、山慈菇、蜂房、蚤休等药，以消痈散结，抗癌止痛。 《素问·六微旨大论篇》云：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气机升降出入之变化，内行与脏腑，外行于肌肉，循环往复，并行不悖，是人体活动之根本，中焦为其枢纽，脾宜升则健运，否则清阳不升浊阴不降，胃宜降则和顺，否则水谷下行而停积生患。气机升降出入是人体脏器的重要活动方式。谢晶日教授认为胃癌前病变患者多有气机失调的表现，临证除益脾气、助健运之外，常加以干姜、升麻、葛根温阳健脾以升气；加苍术、藿香、茯苓、薏苡仁等醒脾之品以去湿邪黏滞。谢晶日也强调脾重在健运而不在于补，脾胃升降，互为因果，健脾必先开胃，胃气开，脾化物，正如《诸病源候论》所云：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食”。故配伍焦三仙、鸡内金等消食开胃之品。同时，谢晶日认为脾胃为气机升降之枢有赖于肝木之疏泄，稍佐柴胡、佛手、香橼等疏肝理气之品助脾升胃降之职，复升清降浊之功，达调达脏腑气机之效。 叶天士在《临证指南医案》中云：“大阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”谢晶日教授认为脾胃寒热、湿燥偏执导致各种病理因素产生，迁延不愈引起胃癌前病变。此病病程较长，病机寒热错杂，若患者平素饮食生冷，脾阳受伤，寒凝中焦，胃失和降，脾失运化，临床即可见胃脘痞胀、喜温喜按、倦怠乏力、肠鸣便溏等阳虚症状；若热邪入腑，湿热互生，郁热、痰湿、火毒之邪壅阻，临床可见胃中灼热、泛酸口苦、纳差、恶心、舌红少苔等阴虚症状。疾病进一步发展则表现为脾胃寒热错杂之证，谢晶日教授认为临证时既要寒温并用，治胃不可大凉大寒，寒过必损耗脾胃中阳，治脾亦不可大温大热，太过必耗伤人体阴液，又要燥湿相宜，兼顾脾胃燥湿偏好，太燥伤津耗气，正气受损，太润增湿碍气，升降不调。故谢晶日教授认为治寒以热、治热以寒为胃癌前病变的基本治疗法则，对于脾胃寒热错杂的情况，多用仲景之法，法半夏泻心汤、连理汤、黄土汤之法寒温并用，维护正气，燥湿相宜，振奋脾胃。 典型病案 患者，男，63岁，2019年12月29日初诊。患者诉无明显诱因胃脘胀满不舒4年余，加重1个月余，1年前行胃镜检查诊断为萎缩性胃炎，胃窦大弯侧病理检测：黏膜组织慢性炎症伴肠化生，少量腺体轻度异型增生。现症见胃脘胀满，纳差，嗳气，腹胀，面色㿠白，眼睑色淡，形体消瘦，大便溏薄，日行3～4次，寐差易醒，伴乏力头晕，口唇紫暗，舌质暗，苔白腻，边有齿痕，脉细弱兼滑。家族史：两位姐姐患乳腺癌，两位兄长患直肠癌。中医诊断：痞满（脾胃虚弱证兼血瘀）；治法：健脾益气，升清降浊，活血化瘀生肌。处方：黄芪20 g，太子参10 g，焦白术20 g，党参15 g，陈皮15 g，白豆蔻15 g，乌药15 g，砂仁6 g，藿香6 g，佩兰6 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麦芽15 g，鸡内金15 g，佛手15 g，紫苏子15 g，煅龙牡20 g，灵磁石15 g，乳香15 g，没药15 g，半枝莲20 g，半边莲20 g，白花蛇舌草15 g，蜂房15 g。10剂，1剂/d，水煎150 mL，2次/d，早晚温服。 2诊：2020年1月9日，患者胃脘部胀满稍缓解，腹胀时轻时重，食欲好转，乏力头晕减轻，大便1～2日1次，舌脉同前，予上方去煅龙牡、灵磁石、乌药，加茯苓10 g，苍术10 g，薏苡仁10 g。10剂，1剂/d，水煎150 mL，2次/d，早晚温服。 3诊：2020年1月20日，患者胃脘部胀满、腹胀明显缓解，饮食正常，乏力头晕消失，大便正常，舌脉同前，予2诊方去藿香、佩兰，加香橼10 g，香附10 g。10剂，1剂/d，水煎150 mL，2次/d，早晚温服。 后以上方加减继续巩固治疗3个月，患者诸不适症状明显好转，停药2周再次行胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎；胃窦大弯侧病理检测：黏膜组织慢性炎症伴肠化生。后又随访半年，未再复发。 按语：患者素体虚弱，脾失健运，胃失濡养，运化无力，日久生湿，湿阻气机而出现胃脘胀满，纳差，嗳气，腹胀，大便溏薄、寐差易醒，乏力头晕，苔白腻、边有齿痕，脉细弱兼滑等脾胃虚弱证候。该患者形体消瘦，面色㿠白，眼睑色淡，病程较长，久而致瘀，瘀而入络，入络为血，而出现口唇紫暗，舌质暗等瘀血表现。以黄芪、焦白术、太子参甘温平补，补脾益气，砂仁、陈皮、白豆蔻、乌药行气导滞，以达补而不滞之效；佩兰、藿香醒脾和胃利湿；焦三仙、鸡内金消食健胃以还脾胃运化转输之职，复升清降浊之功，达气机调畅之效；佛手、紫苏子疏肝理气解郁，以助脾胃健运，其中紫苏子尤善理中焦之气；煅龙牡、灵磁石收敛固涩，镇静安神；乳香、没药活血通络，祛瘀生肌；半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蜂房消痈散结，抗癌止痛。 结 语 我国每年胃癌新发患者较多，降低发病率、死亡率是目前急需解决的重大公共问题，防治胃癌前病变是降低胃癌发病率的首要措施，然而西医研究不甚明确，中医药治疗胃癌前病变往往能够取得很好的疗效。谢晶日教授治疗胃癌前病变以“治中焦如衡”为大法，兼顾脾胃功能属性，辨证施治，临床效果显著。 参考文献 [1] 周家琛，郑荣寿，庄贵华，等.2000—2015年中国肿瘤登记地区胃癌发病趋势及年龄变化[J].实用肿瘤学杂志，2020， 34(1)：1-5. [2] CHEN W Q， SUN K X， ZHENG R S， et al. Cancer incidence and mortality in China， 2014[J].Chin J Cancer Res，2018，30(1)：1-12. [3] 国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)，国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，等.中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)[J].中华消化杂志，2020，40(11)：731-741. [4] CORREA P， HAENSZEL W， CUELLO C， et al. A model for gastric cancer epidemiology[J].Lancet，1975，306(7924)：58-60. [5] CORREA P， PIAZUELO M B. Helicobacter pylori infection and gastric adenocarcinoma[J].Gastroenterol Hepatol Rev，2011，7(1)：59-64. [6] BANKS M， GRAHAM D， JANSEN M， et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of patients at risk of gastric adenocarcinoma[J].Gut，2019，68(9)：1545-1575. [7] 姜宁，黄宣，范一宏，等.中西医结合治疗胃癌前病变疗效的系统评价[J].中华中医药学刊，2015，33(1)：149-154. [8] BAE S E， JUNG H Y， ANG J， et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on metachronousrecurrence after endoscopic resection of gastric neoplasm[J].Am J Gastroenterol，2014，109(1)：60-67. [9] CHOI I J， KOOK M C， KIM Y I， et al. Helicobacter pylori therapy for the prevention of metachronous gastric cancer[J].N Engl J Med，2018，378(12)：1085-1095. [10] ROKKAS T， ROKKA A， PORTINCASA P. A systematic review and meta-analysis of the role of Helicobacter pylori eradication in preventing gastric cancer[J].Ann Gastroenterol，2017，30(4)：414-423. [11] CHEN H N， WANG Z， LI X， et al. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal Metaplasia and dysplasia：Evidence from a meta-analysis[J].Gastric Cancer，2016，19(1)：166-175. [12] HWANG Y J， KIM N， LEE H S， et al. Reversibility of atrophic gastritis and intestinal Metaplasia after Helicobacter pylori eradication-a prospective study for up to 10 years[J].Aliment Pharmacol Ther，2018，47(3)：380-390. [13] CAO D Z， SUN W H， OU X L， et al. Effects of folic acid on epithelial apoptosis and expression of Bcl-2 and p53 in premalignant gastric lesions[J].World J Gastroenterol，2005，11(11)：1571-1576. [14] PLUMMER M， VIVAS J， LOPEZ G， et al. Chemoprevention of precancerous gastric lesions with antioxidant vitamin supplementation：A randomized trial in a high-riskpopulation[J].J Natl Cancer Inst，2007，99(2)：137-146. [15] YOU W C， BROWN L M， ZHANG L， et al. Randomized double-blind factorial trial of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric lesions[J].J Natl Cancer Inst，2006，98(14)：974-983. [17] ZHANG L J， WANG S Y， HUO X H， et al. Anti-Helicobacter pylori therapy followed by celecoxib on progression of gastric precancerous lesions[J].World J Gastroenterol，2009，15(22)：2731-2738. [18] YANG H B， CHENG H C， SHEU B S， et al. Chronic celecoxib users more often show regression of gastric intestinal Metaplasia after Helicobacter pylori eradication[J].Aliment Pharmacol Ther，2007，25(4)：455-461. [19] YANAOKA K， OKA M， YOSHIMURA N， et al. Preventive effects of etodolac， a selective cyclooxygenase-2 inhibitor， on cancer development in extensive metaplastic gastritis， a Helicobacter pylori-negative precancerous lesion[J].Int J Cancer，2010，126(6)：1467-1473. [20] TANG X D， ZHOU L Y， ZHANG S T， et al. Randomized double-blind clinical trial of Moluodanfor the treatment of chronic atrophic gastritis with dysplasia[J]. Chin J Integr Med，2016，22(1)：9-18. [21] 王萍，尹晓岚，张北华，等.近40年慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变中医研究述评[J].中医杂志，2020，61(22)：1943-1947. [22] 温艳东，姜艾利，马唯，等.中医药治疗胃癌前病变的研究进展[J].中医药导报，2019，25(13)：57-60. |
|
|
