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端午节假期期间，我院心外科收治了两例A型主动脉夹层，均采取了急诊手术治疗。手术顺利，术后恢复良好。现择其经典1例分享。
病例分享
患者 男，60岁，主诉“突发胸痛4小时”急诊入院，4小时前，无明显诱因突发胸痛，伴大汗，无头晕、黑朦，无恶心、呕吐，疼痛持续无缓解。就诊当地医院，血压180/90mmhg,心电图示：
 了解病史，患者既往有“高血压病”病史，未规律服药。考虑1.急性冠脉综合征？2.主动脉夹层？给予镇痛、降压治疗后，行CTA检查示：
 明确诊断，主动脉夹层A型，根部严重累及，属于A3C。急诊入我院，积极备血，完善心脏彩超检查，提示主动脉瓣少-中量反流，心包积液(4mm)少量。4小时后，行急诊手术治疗。术中探查发现，夹层破口位于升主动脉，累及无冠窦及右冠窦，右冠脉开口夹层撕裂并向深处走行。遂缝闭右冠开口，取10mm大隐静脉,搭桥于右冠脉中段(正常血管处)。手术名称为：“主动脉根部成形 升主动脉、主动脉弓(人工血管)置换 (降主动脉)象鼻支架植入 冠脉搭桥手术”。
术者体会
急性胸痛发生时，除了考虑急性冠脉综合征外，还要考虑主动脉夹层。因为累及冠脉的主动脉夹层，也会有急性心梗的临床表现。曾有两例经验教训，其一：急性胸痛就诊，心电图提示ACS，给予负荷量抗凝、抗血小板治疗后急诊介入冠脉造影，造影过程中发现升主动脉巨大内膜破口，迅速转诊，途中夹层破裂(死亡)；其二：症状及临床处理同上，“所幸”接诊单位无介入手段，遂行CTA检查，发现升主动脉夹层。入我院急诊手术治疗，术中出血、渗血量巨大，输入大量血制品(血浆2000ml 血小板3个治疗量)，止血操作6小时后下台(术者心里苦啊)。
一 点 儿 干 货
一、什么是“主动脉夹层”？
“主动脉夹层”：是指各种原因导致主动脉内膜撕裂，高速血流经破口进入中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假腔分离状态。是心血管疾病的急危重症。
特点：发病急，进展快，死亡率高。据统计，发病24小时内的死亡率高达50%，以后每增加一小时，死亡率增加1%。
二、临床表现与病因
临床表现：突发的胸背部疼痛为典型表现，无缓解。夹层累及脏器血管，出现合并症状。累及冠脉，出现急性冠脉综合征表现；累及弓部头臂动脉，出现晕厥，双上肢血压不对称等表现；累及脊髓动脉供血，出现截瘫表现；累及肾动脉出现无尿表现；累及肠系膜上动脉，出现腹痛、腹胀表现；累及分支髂动脉，出现下肢波动减弱或消失，四肢血压不对称等表现。根据体征，也可评估夹层累及部位。
病因：常见病因为高血压(占50%-80%)，结缔组织病(马凡综合征等)，基础瓣膜病(主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣狭窄等)，感染(梅毒性动脉炎、巨细胞动脉炎等)，外伤(胸部剧烈挤压伤及撞击伤)。
三、主动脉夹层的分型
常见分型方式有两种：
1.Stanford分型，简单来讲，分为A、B两型。A型为升主动脉及弓部受累的夹层；B型为单纯降主动脉受累的夹层。
2.Debakey分型，简单来讲，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。Ⅰ型为夹层累及全程主动脉；Ⅱ型为夹层仅累及主动脉及主动脉弓部；Ⅲ型为夹层仅累及降主动脉。
简单理解为：A型=Ⅰ型 Ⅱ型；B型=Ⅲ型。随着临床治疗总结，仍有进一步的细化分型，但此种分型方法经典易记。
如图：
 四、主动脉夹层的治疗方法
此处介绍的治疗方法仅适合于简单分类的方案治疗，细化方案繁多，暂不赘述。
以Stanford为例，
1、A型主动脉夹层，排除禁忌症的情况下，为挽救生命，多采取外科急诊手术。手术方案如图：
 2、B型主动脉夹层，常见有两种治疗方案。胸腹主动脉人工血管置换术(开刀手术)和主动脉腔内覆膜支架植入术(介入治疗)。
胸腹主动脉人工血管置换术(开刀手术)，理论上讲，此治疗方案无禁忌症，且效果最佳。缺点是，切口大，创伤大。手术如图示：
 主动脉腔内覆膜支架植入术(介入治疗)，经股动脉入路，封堵主动脉夹层破口，使假腔内血液机化形成血栓。优点是，手术创伤小，恢复时间短。缺点是，对破口位置、夹层累及范围有要求。且不能完全去除假腔，以后有再发动脉瘤的风险，需定期复查，必要时再次行血管置换手术。手术如图示：
 五、主动脉夹层的禁忌症
因主动脉夹层手术为挽救性手术，因此多为相对禁忌症，常见如下：
1、出现脑部严重并发症，例如脑卒中，深昏迷者；
2、合并明显腹痛、腹胀者，CTA提示肠系膜上动脉闭塞；
3、凝血功能障碍；
4、恶性肿瘤终末期。
六、主动脉夹层治疗的远期效果
随着诊疗技术的进步，主动脉夹层经积极治疗后，院内死亡率和远期生存率明显提高。综合结果分析显示，院内死亡率3%左右，5年生存率90.7%，10年生存率83%。
（供稿/刘雷 图/周玉阳 责编/陈建设 彭永强）
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