中医名家论治失眠系列（1）：毛以林辨治失眠

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开启春日新篇章

本文文献来源：刘丽芝，毛以林 . 毛以林辨治失眠经验［J］. 湖南中医杂志，2021，37( 11) : 34－35.

  名家介绍

  毛以林，男，主任医师，教授，博士生导师，湖南省名中医，国家优秀中医临床人才，大内科主任。擅长以中医药治疗顽固性心衰、心律失常、扩心病、冠心病心绞痛、肿瘤放化疗后、类风湿性关节炎、强直性关节炎、硬皮病、皮肌炎、痛风等心血管和风湿免疫性疾病、内科疑难杂症等。

 

失眠是常见的睡眠问题之一，轻者入睡困难，或易醒，或醒后难以入睡；重者通宵不眠，并引起疲劳、情绪低落或激惹、记忆力下降等。

西医治疗失眠主要用苯二氮卓类、褪黑素、食欲素和一些具有助眠作用的抗抑郁药物，但效果因人而异，且常见头晕、嗜睡、记忆力障碍、消化道症状等不良反应，成瘾性、依赖性高。

毛以林教授系湖南省名中医，临证经验丰富，擅用中医药治疗内科诸证。笔者（第一作者）有幸受教于毛教授，获益匪浅，现将其治疗失眠的经验介绍如下。

1 病因病机

失眠早在《黄帝内经》中就有详尽记载，将其称之为“不寐”“不得卧”“目不瞑”等，并指出是由阴阳不相顺接所致，治疗的关键在于调整脏腑阴阳。

《景岳全书》载：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”过度劳累、忧思会耗伤气血，使人魂不守舍而失眠。

清·余师愚在《疫疹一得》中云：“瘥后，气血两虚，神不守舍，故烦而不寐”，指出病后人体气血亏虚，血不润心，故而不寐。

毛教授认为情志失常、饮食失宜、劳倦过度等各种因素均可导致失眠，阴阳失调为其总病机。

2 辨治经验

2.1 谨守病机，辨证施治

2.1.1 痰热扰心证

《素问·逆调论》载：“胃不和则卧不安”，若因饮食失节等致脾胃功能受损，运化失司，则津液停聚不行，痰湿内生，湿邪或郁而化火，邪热循经上扰，蒙蔽心窍，故而不寐。

症见心烦难寐，伴神疲乏力，头身困重，心烦呕恶，舌红、苔腻，脉滑数等。

治以温胆汤加石菖蒲、郁金、夏枯草等清热化痰、和中安神。

毛教授认为，从痰论治失眠需辨寒痰与湿热，若无明显热象者，方以二陈汤加减温化寒湿之痰; 若心火亢盛者，则加黄连一味泻心火，即黄连温胆汤。

2.1.2 心肝火旺证

心主神志，肝藏魂，神魂静则寐安。

若为情志所伤，肝之疏泄功能失常，或气机郁滞，郁久化热，火热扰心则不寐；或气血失和，日久耗血伤血，阴虚火旺，灼伤心脉，心神不安亦不得眠。

毛教授认为，从火热论治失眠当辨虚火与实火：

①若不寐伴急躁易怒、胁肋胀痛、口苦、目赤等，治以龙胆泻肝汤加生龙骨、生牡蛎等清肝泄火、重镇安神；

②若症见虚烦不寐伴头晕耳鸣、舌红、少津、脉细弦数等，则以滋水清肝饮加酸枣仁、珍珠母、磁石等养阴清热、镇心安神。

2.1.3 心肝血瘀证

心主血脉，肝藏血，血脉通畅则神安其所。

若气虚、气郁等致气血运行不畅，血停而为瘀，瘀血久留，新血不生，心失所养故不寐。

症见不寐伴头痛、胸胁刺痛、舌质紫暗、舌下脉络迂曲、脉细涩等。

治以血府逐瘀汤加丹参、夜交藤等以活血通络、化瘀安神。

王清任在《医林改错》中明确指出血府逐瘀汤“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。毛教授治绝经前后妇女之狂躁不寐时多从瘀入手，以补血、活血、补气三者并用，使其气血通畅，夜寐得安。

2.1.4 心脾两虚证

脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃功能受损，健运失司，气血不足以濡养心神则不寐。

症见不寐伴心悸气短、健忘、疲乏、舌淡苔白、脉沉细等。

治以归脾汤加酸枣仁、远志等补心健脾、养血安神。

毛教授认为归脾汤是补脾养心的重要方剂，方中木香一药对于体虚之人，易破气耗气，宜去之；气虚甚者，可加重黄芪用量至30g以上补脾益气；若见自汗、动则心慌气短、畏风者，则合用桂枝汤，加当归、黄芪等调和营卫，使夜寐得安。

2.1.5 心肾不交证

心属火，肾属水，肾阴上济于心，心阳下温于肾，上下交通而夜寐安。

若因房劳过度，肾阴亏耗，或年老体弱之人，肾精不足，均可致水火不济、心肾不交而不寐。

症见虚烦不寐，多梦，伴头晕耳鸣，心悸不宁，烦热盗汗，舌红、少苔，脉沉细或细数。

治以黄连阿胶汤加肉桂等滋阴降火，交通心肾。

毛教授治心肾不交失眠者，不拘泥于一方，若见身热、胸中汗出者，常合栀子、淡豆豉清心胸烦热；若见烦躁、喜悲伤欲哭者，则用浮小麦、大枣以益阴安神。

2.2 善用药对，调和阴阳

2.2.1 姜半夏、夏枯草

半夏生于夏，枯于冬，随阴升而生；夏枯草发于春，而枯于夏，随阳生而长；二药相伍，取交通阴阳之意。

半夏、夏枯草二药合用治疗失眠在古籍中多有记载，《重订灵兰要览》载 “不寐之证……用制半夏、夏枯草各五钱，取阴阳相配之义。”因此临床上若因脾胃不和致失眠者，毛教授喜用等量半夏和夏枯草治之，以其调和阴阳。

2.2.2 黄连、肉桂

黄连与肉桂二药合用治失眠出自《韩氏医通》，该药对的代表方剂为交泰丸，临床多用其治心肾不交所致五心烦热、怔忡不寐等症。

方中黄连苦、寒，清心中之虚火；肉桂辛、温，补肾中之阳气；二者相合，寒温并用，使得水火既济、阴阳自和，不寐自安。

毛教授辨治老年失眠患者时，常在六味地黄丸基础上，合本方以补肾宁心，切中病机，效如桴鼓。

2.3 怡情易性，调畅情志

失眠患者常伴有情志方面的异常，因“五脏藏神”，七情过极会扰乱相应脏腑气机，致神无所藏而失眠。《医方考》言“情志过极，非药可愈，须以情胜。”

毛教授临床治失眠，除辨证用药外，更重视情志治疗，如年老失眠患者，因脏腑虚衰、精亏血少，加之思虑过甚，常表现为夜间虚烦难寐，眠浅早醒，昼则神思倦怠、昏沉嗜睡。治当交之于心，排解不良情绪，调节昼夜规律，使夜寐安则神静藏。

3 典型病案

陈某，女，44岁，2020年9月17日初诊。

主诉：失眠半月余。

患者近半个月来入睡困难，多梦。平素易焦虑，情绪急躁，晨起偶有口苦，纳可，二便调。体检发现有甲状腺结节1个月余，病理活检提示为良性，服中药治疗( 具体不详)效果不佳。舌质淡红、苔薄白，脉细数。

诊断：不寐（肝郁气滞证）。

治以疏肝养血，予酸枣仁汤合四海舒郁丸治疗。

处方：酸枣仁20g，川芎10g，茯苓30g，知母10g，木香3g，陈皮10g，海藻10g，海螵蛸10g，煅蛤壳30g，昆布10g。14剂，每天1剂，水煎服。

9月30日二诊：失眠症状改善。现经前期乳房胀痛，烦躁，平素月经规律，周期28d，经期5～7d，量少，色红，有血块，伴腰痛。

前方加柴胡10g、法半夏10g、人参10g、黄芩6g、猫爪草15g、合欢皮10g。14剂，煎服法同前。

10月15日三诊：诉夜间可睡6～7 h，情绪转佳。守方14剂，同时嘱患者注意保持良好情绪，避免较大的情绪波动。

按语：本案患者由于体检发现甲状腺结节而感烦躁、焦虑，进而夜寐不安。初诊时毛教授考虑该患者系肝气郁滞，气不行，致血液生成相对不足，血不养心，心失所养致不寐；肝气郁结，气机受阻，故血停而瘀生；中焦脾胃气机不畅，则痰湿不化；痰、气、瘀三者相合，故颈部瘿瘤生。

方以酸枣仁汤合四海舒郁丸疏肝养血安神，兼化痰软坚散结。方中大量酸枣仁入肝经，养肝血以安神；川芎为血中之气药，善疏肝气，使气行则血行；知母滋阴清热; 茯苓健脾以安心神，兼利水渗湿，通达三焦；木香、陈皮理气化痰；海藻、海螵蛸、昆布、煅蛤壳消肿散结。

二诊患者失眠转好，合小柴胡汤疏肝利气机，调和营卫以安神。方中柴胡畅肝气，黄芩疏肝热，二者清疏并行，使枢机得利，气血顺畅；人参益气和营卫；法半夏和胃；加合欢皮以解郁安神；猫爪草化痰散结。

三诊患者诸症好转，效不更方。本案毛教授根据患者病情变化随症而治，巧妙合用经方、时方，方证相合，故而获效显著。

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