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全可视技术是脊柱外科内镜化理念的具体体现，单侧入路双侧减压是椎板开窗减压手术在内镜手术的具体展现。为此，我认为ULBD技术有以下几个特点： 1.旁开棘突距离不必大，L4/5及以上=1.5-2倍椎弓根间距；L5/S1旁开棘突1个椎弓根间距。
图1 ULBD的手术步骤。A,B从椎板边缘开始，全可视环锯或高速磨钻去除同侧椎板至黄韧带起止点，去除部分棘突基部; C，去除对侧部分椎板、关节突，完整显露黄韧带; D，去除同侧和对侧黄韧带; E，纵向去除同侧关节突内侧，减压侧隐窝和椎间孔；(f)减压对侧侧隐窝。
图2.将两侧椎弓根间距L作为旁开的测量参考。 2.穿刺靶点不必准。只要在椎板下缘即可，通过射频刀头分离显露上位椎板至峡部水平、关节突、下位椎板至峡部上缘、棘突基底，用环锯或高速磨钻，沿着椎板边缘逐渐去除椎板骨质至黄韧带起止点，纵向劈开下关节突内侧缘不超过1/2，显露上关节突内侧部分，纵向去除部分上关节突，去除棘突基底部分骨质，过顶，同样去除对侧椎板骨质至黄韧带上下起止点，同样去除对侧关节突内侧部分。最后小心剥离黄韧带。显露硬膜囊及神经根，要对侧隐窝进行充分的减压，探钩探查神经根在侧隐窝松弛以后即可。
图3.穿刺位置不必精确，可在椎板下缘或关节突上。 高速磨钻和环锯都是镜下处理骨质的有力工具。两者没有优劣之分，环锯更为简单廉价，便于推广。磨钻具有安全、止血的优点，但设备成本高。如果有条件，可以将二者结合起来，优势互补。环锯去除椎板骨质以后，侧隐窝的区域，和关节突交界的区域，可以用磨钻处理。而在做颈椎和胸椎的时候，我还是更推荐用磨钻，以确保手术的安全性。因为颈椎和胸椎，它们的黄韧带不像腰椎的黄韧带这么肥厚，对硬膜起不到充分的保护作用。 3. 腹侧腰椎间盘膨出不必管。ULBD是为椎管狭窄而生，严重的椎管狭窄，神经往往前后内外都受到压迫，任何一个方向的减压都会起到治疗效果。几十年的椎板开窗减压，已经充分证明了后方减压的有效性。虽然腹侧仍然有压迫，但是给予旷置，依然有效果。在术中通过套管对硬膜进行适当的向内侧牵拉，可以显露腹侧突出的间盘，但是腰椎管狭窄的患者，腹侧的纤维环一般并没有破口，虽然它有膨出，有硬化和脱水，如果不做融合，对纤维环进行破坏，对髓核进行摘除，长期来看是否最终使患者受益仍有不确定性。 处理纤维环和髓核有两个方面的弊端。首先，增加了椎间盘突出的风险。因为镜下的操作无法完全取出髓核。其二，对纤维环和椎间盘的破坏，增加了局部的不稳定。处理硬膜腹侧的压迫，短期效果或许良好，但可能会严重影响长期的治疗效果。所以，如果一定要处理间盘和纤维环，我建议附加椎间融合和经皮椎弓根螺钉内固定。
图4. A，对侧侧隐窝充分减压，神经根松弛良好；B，同侧侧隐窝减压完成，探查腹侧纤维环。
图5. A.B示术前；C,D示术后。关节突破坏超过1/2，屈曲时将发生失稳，建议对此进行椎间融合。
图6. A,B,C,D术前动力位评估腰椎稳定性，E,F,G核磁及CT见L4/5椎管狭窄，以侧隐窝为主。H-K,术中镜下影像；L，术后CT见左侧椎板去除后影像，关节突保留大于1/2，不必行椎间融合。
图6. 上排见术前L4/5椎管狭窄核磁影像表现；下排见术后L4/5椎管减压后核磁影像表现。 总之，ULBD只是中重度腰椎管狭窄的一种镜下减压方法，在疗效上与通道下减压、开放椎板切除减压等方法没有显著差别，它为体弱多病不适于传统开放手术的患者提供了一种微创方法，但此术式采用俯卧位且用时较长，建议全麻。 个人愚见，敬请拍砖。 本文引用了几篇文章，感兴趣的可以读一下。 Hua W, et al. Comparison of lumbar endoscopic unilateral laminotomy bilateral decompression and minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion for one-level lumbar spinal stenosis. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Nov 27;21(1):785. doi: 10.1186/s12891-020-03820-2. PMID: 33246434; PMCID: PMC7697381. Yoshikane K,et al. Lumbar Endoscopic Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression for Lumbar Spinal Stenosis Provides Comparable Clinical Outcomes in Patients with and without Degenerative Spondylolisthesis. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e361-e371. doi: 10.1016/j.wneu.2021.03.018. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33722714. Yoshikane K,et al. Clinical Outcomes of Selective Single-Level Lumbar Endoscopic Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression of Multilevel Lumbar Spinal Stenosis and Risk Factors of Reoperation. Global Spine J. 2021 Jul 19:21925682211033575. doi: 10.1177/21925682211033575. Epub ahead of print. PMID: 34275386. |
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