最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（一）

昵称30265258 2022-02-12

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2022-01-12人间世来源：医学界心血管频道

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近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率、患病率和死亡率总体呈上升趋势，且发病年龄逐渐提前，已成为我国最重要的公共卫生问题之一。冠状动脉血运重建是缓解症状、改善预后的有效手段。对此，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和介入协会（SCAI）于2021年12月发布了共同制定的《ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南2021》，以期指导临床医生规范冠状动脉血运重建决策。此次小编将从以下几个部分对新指南进行介绍。

01 十大关键信息

1）冠心病患者的冠状动脉血运重建的治疗决策应基于临床适应证来确定，而与性别、种族或民族无关。因为没有证据表明某些患者获益更少，所以尽量缩小不同患者人群之间的冠心病管理水平差异非常有必要。

2）对于考虑行冠状动脉血运重建的患者，如果其最佳治疗策略尚不明确，建议采用多学科的心脏团队方法。治疗决策应以患者为中心，结合患者的偏好和目标，进行共同决策。

3）对于有严重左主干病变的患者，外科血运重建相比药物治疗可以改善患者的生存率。对于具有中低程度解剖复杂性的冠心病患者和左主干病变患者（同样适合手术或经皮血介入血运重建），经皮介入血运重建相比药物治疗是可以改善患者生存率的合理选择。

4）最新试验的证据补充了血运重建对于稳定性缺血性心脏病、左心室射血分数正常和冠脉三支病变患者的生存率获益。外科血运重建可能是提高生存率的合理方式。经皮血运重建的生存获益尚不确定。血运重建的决策应该基于疾病复杂性、治疗技术可行性和心脏团队的讨论结果。

5）相较于大隐静脉，优选桡动脉作为冠脉旁路移植术中前降支之后第二个具有明显狭窄重要血管的桥血管，优点在于其通畅性好、减少不良心脏事件和提高生存率。

6）对于接受经皮介入治疗的急性冠脉综合征（ACS）或稳定性缺血性心脏病患者，推荐桡动脉入路；相比股动脉入路，桡动脉入路可减少出血和血管并发症。对于ACS患者，桡动脉入路的死亡风险更低。

7）稳定型缺血性心脏病患者经皮血运重建术后，缩短双联抗血小板治疗疗程来降低出血风险是合理的治疗决策。在综合考虑缺血复发风险和出血风险后，部分患者可以在接受双联抗血小板治疗1-3个月后停用阿司匹林，安全地过渡到P2Y12抑制剂单药治疗。

8）对于某些ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，建议对出现明显狭窄的非罪犯血管进行分期经皮介入治疗（住院期间或出院后），以改善预后。在直接PCI时，经皮介入治疗干预非罪犯血管的临床获益尚不明确，通常来说对于罪犯血管介入干预不复杂、非罪犯血管病变复杂程度低且肾功能正常的稳定患者考虑经非罪犯血管的同期介入治疗。相反，在心源性休克的患者中，经皮介入干预非罪犯血管可能有害。

9）对于合并糖尿病和冠脉多支病变的冠心病患者，可以通过心脏团队决策的方法优化血运重建决策。合并糖尿病的冠脉三支病变患者，应选择外科血运重建方案，如果不适合外科手术，可以考虑经皮冠状动脉介入治疗。

10）选择外科血运重建方案的冠心病患者，应计算患者的胸外科医师协会评分（Society of Thoracic Surgeons score，STS），以评估手术风险。SYNTAX评分在治疗决策中的作用不太明确，因为评分计算过程中存在观察者之间的偏倚，且评分没有涉及临床变量。

02 冠脉病变严重程度评估

02.1 冠脉造影确定解剖结构并评估病变严重程度

冠脉造影仍然是确定冠脉解剖和了解冠脉狭窄严重程度的首选方法。通常来说，目测估计的冠脉重度狭窄是指左主干直径狭窄≥50%或非左主干直径狭窄≥70%，往往需要血运重建。尽管冠脉狭窄的长度可能也会对冠脉病变生理学意义产生影响，但是目前尚无划分重度狭窄的标准病变长度临界值。而冠脉造影提示的中度狭窄，即冠脉直径狭窄介于40-69%，通常需要进一步的功能学评估。关于目测估计或定量冠脉造影是否能更好地预测冠脉狭窄的功能性特征存在争议。此外，定量冠脉造影与目测估计之间的平均直径狭窄差异从10%到20%不等，并且取决于狭窄的严重程度。而在冠脉造影过程中，使用合适的血管造影投影、多个血管造影投影以及辅助影像学或功能学可能有助于评估冠脉解剖结构。

02.1 冠脉病变的复杂性评估：计算SYNTAX评分

冠脉病变的解剖复杂性，与能否完全血运重建密切相关，并且可以预测死亡风险和其他不良结局，因此是确定冠心病患者血运重建策略的重要因素。许多因素有助于冠脉病变复杂性的评估。SYNTAX评分来自前瞻性的SYNTAX研究，通过冠脉病变的客观测量结果来对多支病变患者冠脉解剖复杂性进行分级，从而帮助血运重建的决策。SYNTAX研究表明SYNTAX评分可以作为长期主要不良心脑血管事件和死亡的独立预测因子，随后这在PCI治疗而不是CABG患者的外部研究中得到验。SYNTAX II评分和修订后的SYNTAX评分II 2020是通过回顾性分析SYNTAX研究队列所发展出来的，这两种评分除了涉及解剖变量外，还纳入了临床变量。这些评分系统在预测血运重建后的不良临床事件方面存在适度的鉴别力。

因此，指南推荐对于多支病变的冠心病患者，通过冠脉病变的复杂性评估，例如SYNTAX评分，可能有助于指导冠脉血运重建策略（2B，B）。

02.3 冠脉生理学评估用于指导PCI血运重建

血流储备分数（FFR）和瞬时无波形比值（iFR）是评估冠脉病变生理学意义的最常用的功能学指标。FFR 是冠脉病变远端最大血流与正常冠脉最大血流的比值。iFR是舒张期瞬时无波形情况下，冠脉病变远端血流压力（Pd）与主动脉压（Pa）比值。iFR的优势在于其是一种静息生理指标，因为它不需要最大充血状态而避免了使用腺苷。目前FFR和 iFR已在以死亡、心梗或二次血管重建为临床终点的随机试验中进行了研究。在观察性研究中，还有其他静息生理学指标与iFR或FFR进行了比较。这些静息生理学指标相对FFR和iFR具有不同程度的准确性，但尚未在具有临床终点的随机试验中进行研究。值得注意的是，FFR在指导CABG血运重建中的作用尚不确定。

因此，指南推荐对于具有心绞痛或心绞痛等同症状、未证实的心肌缺血和冠脉造影提示中度狭窄的患者，应采用FFR或iFR来决策是否行PCI（I，A），其中FFR>0.8或iFR＞0.89是延迟PCI的临界值（III，B）。

02.4 腔内影像学用于评估冠脉病变

血管内超声（IVUS）可以通过重要的解剖结构信息。由于血管重叠或透视缩短，冠脉造影对左主干病变评估作用有限，而相对的，IVUS就特别适用于累及左主干病变。IVUS提供的空间分辨率明显高于单纯的冠脉造影（IVUS轴向分辨率为100至150μm，冠状动脉造影轴向分辨率为300μm）。详细的横截面图像也有助于准确评估病变特征，包括管腔尺寸、病变长度、斑块形态和位置、血栓、夹层以及支架放置和脱落。此外，IVUS上的最小管腔面积已被证明与功能学指标相关。目前认为对于左主干病变，IVUS中最小管腔面积6-7.5mm²或者在亚洲人群中4.5-4.8mm²是延迟干预的临界值，当然对于前降支的IVUS干预的管腔面积临界值会更小。此外，由于光学断层显影（OCT）需要阻断血流，所以在评估左主干开口病变中作用有限。

因此，指南推荐对于左主干中度狭窄的患者，考虑选择IVUS用于明确冠脉病变严重成是合理的（2A，B）。