病例丨激素使用后两肺广泛渗出性病变，病因是什么？

病例介绍

患者，男，53岁，既往体健，因“眼黄肤黄1月余”于2021-07-29入院。

患者1月余前饮酒后自觉眼白皮肤发黄，伴皮肤瘙痒，尿色加深，伴腹胀，无发热，无恶心呕吐，无腹痛等不适，外院就诊。

查肝功能：ALT 约 500 U/L，Tbil 约 500 μmol/L，直胆为主。腹部增强CT：胆总管下段狭窄，肝内外胆管无明显扩张。

予护肝降酶、利胆退黄等对症支持治疗，未见明显好转，为求进一步诊治就诊于我院，拟“黄疸待查”收治入院。

查体：神志清，精神尚可，皮肤巩膜重度黄染，局部皮肤可见抓痕，未见肝掌蜘蛛痣。心肺听诊无殊。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，未及腹腔包块，移动性浊音(－)。

入院后查生化：ALB 35.7g/L，GLB 19.4 g/L，ALT 39 U/L，AST 54 U/L，GGT 48 U/L，ALP 181 U/L，TB 654.5 μmol/L，DB 386.6 μmol/L，PT正常，患者“胆汁淤积性肝病”诊断明确，但具体病因不明。

按成人胆汁淤积性肝病的诊断流程予完善嗜肝病毒(甲乙丙戊)及非嗜肝病毒( EB、CMV、HSV )、铁铜代谢、ANA、IgG4 等检测均未见明显异常。

考虑外院腹部 CT 示胆总管狭窄，虽无肝内外胆管扩张，为进一步排除外科梗阻性黄疸，予完善 PET/CT：肝右叶增大、左外叶萎缩，FDG 代谢弥漫性增高，胆总管下段狭窄，未见 FDG 代谢增高灶，肝内外胆管、胰管均未见扩张(图1)。

图1

患者相关检查未明确病因，进一步追问病史，患者诉发病前曾同时服用感冒药和塞来昔布，难道是 NSAIDs 导致的药物性肝损伤？

患者肝脏 FDG 代谢弥漫性增高，为进一步排除肿瘤浸润及协助诊断药物性肝损伤，排除禁忌后行超声引导下肝穿刺活检术，肝组织流式：γδT细胞比例增高，表型未见明显异常，不排除肝脏炎症反应性改变可能。

病理：小叶内多处点灶状坏死，伴局部肝细胞小泡性脂肪变性，肝细胞内淤胆。肝细胞索及肝窦内慢性炎细胞浸润。门管区轻-中度炎症，未见明显界面性肝炎。网染及Masson显示门管区纤维组织星芒状增生，CK7 及 CK19 显示门管区个别小胆管缺失。免疫组化染色结果: A1-1：HBsAg(-)、HBcAg(-)、CK7(胆管上皮+)、CK8/18(+)、CK19(胆管上皮+)、CD34(血管+)。

结合临床病史，有服药史，首先考虑药物性肝炎 ( 图2 ) 。

图2

考虑药物引起胆汁淤积，有胆管缺失，常规治疗效果不佳，建议肝移植，患者家属暂不考虑。排除禁忌后予甲泼尼龙针 40mg bid 治疗，激素逐步减量，复查黄疸较前下降。

治疗过程中患者出现反复发热，无其他伴随症状，查CRP、PCT、真菌G+GM+GXM 检测无明显异常，08-17 查肺部 CT 无殊(图3)，先后予哌拉西林他唑巴坦、美罗培南抗感染治疗效果不佳。

图3

08-25复查肺部CT示两肺渗出较前增多(图4)。

图4

患者较大剂量激素使用中，常规抗感染效果不佳，炎症指标升高不明显，淋巴细胞计数进行性明显下降(图5)，鉴于真菌血清学检测在非粒缺病人中敏感性低，仍需警惕真菌感染可能。

图5

08-31再次复查肺部CT示渗出较前进一步增多(图6)。

图6

结合典型影像学表现，考虑PJP可能，予卡泊芬净联合SMZ抗感染，并完善支气管镜检查，肺泡灌洗液六胺银染色见极少量肺孢子菌，mNGS检测示耶氏肺孢子菌及CMV(图7、8)，考虑继发PJP及CMV肺炎。

图7

图8

患者病情危重，家属商议后自动出院。

病例讨论

耶氏肺孢子菌肺炎 ( Pneumocystis jiroveci pneumonia, PJP ) 在 CD4 细胞计数较低的HIV感染者、器官移植受者、癌症患者以及接受糖皮质激素、化疗药物和其他免疫抑制剂的患者中发病风险较高。

通常表现为急性或亚急性肺炎，最初可能仅表现为呼吸困难感，但随后可以出现发热、干咳，伴有明显呼吸急促，最终导致呼吸衰竭死亡。

LDH 水平增加常作为 HIV 感染者中疑诊 PJP 的临床标志。在肺浸润无其他明显原因的情况下，存在 LDH 水平增加应怀疑 PJP。有研究认为 β-D-葡聚糖检测阴性的患者不太可能存在 PJP。

对于非HIV感染者发生的PJP，推荐首选SMZ，肾功能正常患者剂量 ( 以 TMP 成分计 ) 为 15-20 mg/(kg·d)，分 3 次或 4 次静脉给药或口服，疗程建议持续 21天。

对于中或重度患者，推荐辅助使用糖皮质激素治疗，因为使用糖皮质激素可改善临床结局并降低死亡率，同时又不增加其他机会性感染的风险。

人群中 CMV 的感染率很高，初次感染后病毒并不能被彻底清除，而是以潜伏感染的形式存在，在免疫功能低下宿主中，潜伏的病毒可出现再激活。

CMV 肺炎临床可表现为持续或间断性发热、干咳、进行性加重的呼吸困难和低氧血症。影像学最常见的表现为双肺多发斑片状或弥漫分布的磨玻璃影和多发小叶中心磨玻璃结节影，临床需与PJP鉴别。

更昔洛韦是 CMV 肺炎的一线治疗用药，口服生物利用度低，建议静脉用药，需注意骨髓抑制。膦甲酸钠是二线治疗药物，主要不良反应是肾毒性。

CMV 肺炎疗程尚无定论，通常需要接受至少3周的诱导治疗(2次/d给药)和 2 周的维持治疗 ( 1次/d 给药)，但停药后仍有可能复发。即使给予了积极的抗病毒治疗，病死率依然高达 30%~50%。

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图文：肺克不克肺