七旬老人被诊断「天疱疮」后患重症肺炎，PJP和CMV感染合并存在……ICU里决定预后的重中之重是什么...

病例介绍

患者女，72岁。

主诉 

乏力、气短15天，加重伴发热7天。

现病史 

患者入院前15天左右（2019年4月30日入院）出现乏力，活动后气短，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适。上述症状逐渐加重，入院前7天出现发热自测体温38.4℃，未就诊，次日出现嗜睡、活动困难，大小便失禁，急救车，测外周SPO2 最低40%，SBP 90mmHg，给予储氧面罩吸氧，SPO2 在80%左右。送入北京某家医院予气管插管，呼吸机辅助通气，模式PC-SIMV，FIO2 0.80，PEEP 10mmHg，SPO2 在95%左右，给予哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染，甲强龙80mg Qd抗炎，插管后出现低血压，给与间羟胺治疗。之后患者发热、氧合改善不明显，5月2日查（入院第3天）「PJP核酸」阳性，给予复方磺胺甲噁唑片3#Q6h，5月5日加用卡泊芬净治疗，Tmax 38℃，胸片示肺部病变有好转，呼吸机FIO2 降至0.6，为进一步诊治5月6日转入我院。

既往史和个人史 

既往史：半年前出现反复口腔溃疡，头部皮肤疱疹，3月前于北大口腔医院诊断「天疱疮」，给予强的松60mg Qd口服，上述症状消失，一月余后减量至55mg，用至此次发病。无高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺病等病史。无药敏史。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体 

T 37.1℃，P 130次/分，R 18次/分，BP 136/71（去甲肾0.2ug/kg.min）。经口气管插管，药物镇静状态，RASS评分-2分，双肺可闻及细湿罗音，心率130BPM，律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢不肿，双侧Babinski征阴性。

诊治经过

入院血气分析（FIO2 0.5）：PH 7.489，PCO2 32mmHg，PO2 81.2 mmHg，SO2 96.7%，BE 0.9mmo/L，HCO3- 23.8mmol/L，LAT 1.7mmol/L，P/F：162.4

病例特点

1、老年女性，急性快速进展性病程；2、既往应用糖皮质激素史；3、发热伴进行性加重的呼吸困难；肺部湿罗音；低血压需血管活性药物维持；4、严重低氧型呼吸衰竭；5、胸片：双肺弥漫性病变，范围广，大片高密度影，心影扩大，心尖上翘，右心缘凸出；检查肺孢子菌核酸阳性。

入院诊断

重症社区获得性肺炎

       免疫低下宿主肺炎

       重症肺孢子菌肺炎

       急性呼吸窘迫综合征（重度）

       脓毒症休克

天疱疮

诊疗经过1：生命支持

1

循环

入院HR130次/分，测CVP 5cmH2O，给予白蛋白和NS适当扩容，CVP在7～8cmH2O，HR下降至100bpm，去甲肾上腺素调至0.1ug/kg.min。

监测心率、血压、CVP的动态变化、出入量、肺水、BNP、胸片；

2

呼吸支持

调至模式为BIPAP，Phigh 15cmH2O，Thigh 1.5s，滴定PEEP12cmH2O，f18次/分， PS 7cmH20，FIO2可调至 0.5。监测外周SpO2 94～97%，VT 320～380ml。逐步调低镇静药物，恢复自主呼吸。

监测SpO2、VT、R、肺顺应性变化。

诊疗经过2：入院后的初步评估

5-6床旁胸片：

问题1：PJP的诊断是否确诊？

A：肺孢子菌核酸阳性，可以明确诊断

B：不能明确诊断

PJP可以根据危险因素、典型症状、影像学表现进行诊断。

确诊：呼吸道分泌物中看到肺孢子菌的包囊或滋养体（不能被培养，可以被染色，诊断取决于在合格标本中看到包囊或滋养体）

非HIV感染患者PJP基础疾病：

梅奥诊所的一项病例系列研究（116例连续的、PJP初发的非HIV感染者）显示：

> 91%的患者在确诊前1个月内使用过糖皮质激素

> 中位剂量30mg/d（部分仅16mg/d）

> PJP发生前，糖皮质激素治疗的中位持续时间12周（但25%患者≤8周）

非HIV感染PJP患者临床特点：

> 起病急，系统性症状较HIV患者少

> BALF : 病原体负荷较HIV患者低，但炎症反应重

> 较HIV患者感染更重，需住ICU比例高，MV比例高

> 病死率高（34～39%），HIV患者（6～7%）

> 最大的危险因素：糖皮质激素应用和细胞免疫介导的免疫缺陷

临床表现：

HIV感染患者：逐渐起病；发热（80%～100%）、咳嗽（95%）、呼吸困难（95%）；其他症状包括乏力、寒颤、胸痛和体重减轻；约5%～10%的患者无症状；相对「惰性」。

非HIV感染患者：暴发性；呼吸衰竭；伴发热；干咳。

典型影像学图片：

病原采集方法：

什么是聚合酶链反应？是否有效？

尚未批准被用于PJP的诊断，美国和欧洲某些临床实验室使用此方法诊断PJP。

优势：可能允许使用其他样本（如口腔清洗物和鼻咽吸出物），口咽清洗物PCR检测的敏感性和特异性均达到了约90%；

弊端：假阳性率，不能区分定植和疾病。

诊疗经过3：病原评估和抗感染治疗

1

患者特点

社区获得性感染，大剂量糖皮质激素使用病史，气道分泌物不多，以呼吸困难、低氧为主要表现，进展较快，双肺病变，肺孢子菌核酸阳性。

气道分泌物不多，白细胞不高，PCT、CRP升高不明显，细菌感染的特征不明显。

2

入院后支气管镜评估

气管镜：气管支气管粘膜水肿明显，发红，右侧主支气管内少量血性分泌物，无明显脓性分泌物；予留取BALF液：完善流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、pjp和六铵银染色，涂片查细菌、真菌、抗酸杆菌，细菌、真菌培养，Gm试验；

3

继续完善淋巴细胞亚群分类、

血G试验、CMVDNA等检测。

综上述，考虑PJP，可能合并有其他病原感染。

HIV患者PJP治疗方案选择

轻度：首选口服TMP-SMX；替代甲氧苄啶-氨苯砜、克林霉素-伯氨喹或阿托伐醌；不需要皮质类固醇。

中度：首选口服TMP-SMX；替代甲氧苄啶-氨苯砜、克林霉素-伯氨喹；需要皮质类固醇。

重度：首选静脉TMP-SMX，磺胺过敏替代静脉喷他脒；临床稳定后改予静脉克林霉素-口服伯氨喹；需要皮质类固醇。

HIV患者糖皮质激素给药方案：

口服，共21日。

泼尼松40mg，一日2次，连服5日→泼尼松40mg，一日1次，连服5日→泼尼松20mg，一日1次，连服11日。

非HIV患者PJP感染中糖皮质激素应用：

非HIV PJP患者是否使用糖皮质激素尚无有效临床试验论证。

糖皮质激素是此类患者感染PJP的原因多在使用糖皮质激素的基础上发生的，继续使用糖皮质激素，是否更难控制PJP？

使用糖皮质激素与否，主要看肺孢子菌引起肺内炎症反应的严重程度；

要在有效治疗PJP的基础上使用糖皮质激素；

治疗方案：

问题2：是否抗CMV治疗？

A：CMV合并PJP感染的概率很大，应该经验性的治疗，同时寻找CMV感染的证据

B：PJP可以解释临床过程，治疗不必常规覆盖CMV

C:  等明确了再说

文献报道，CMV和PJP达28%～69%，并明显增加疾病严重程度和病死率。

不能除外CMV感染，治疗方案增加注射用更昔洛韦 250mgQ12h。

诊疗经过4：合并症、并发症的防治

1.天疱疮的治疗

         甲强龙

         丙种球蛋白（20g*5d）

2. 消化道出血的防治

3. 抗凝治疗（查有右下肢肌间静脉血栓形成）

4. 营养和支持治疗

诊疗经过5：初始治疗反应

体温每日高达39℃，呼吸频速，氧合指数变差，表现为对较高PEEP的依赖。

胸片好转不明显，双下肺外周带更加致密。

其他结果：

总T细胞 324.52/ul，NKT 33.28/ul，CD4+T 184.58/ul；

补体C3、C4正常，IgM 110mg/dl，IgG 786mg/dl，IgA 121 mg/dl。

BALF：涂片、细菌、真菌培养均为阴性；CMV-DNA(+)；肺孢子菌DNA(+)；六铵银染色肺孢子菌阳性。

诊断

PJP合并CMV肺炎诊断明确

氧合不好的原因：患者基础激素量大，目前使用的激素剂量不足以应对PJP引起的炎症反应。

治疗经过6：治疗调整

治疗经过7：调整治疗后的反应

炎症指标稳中有降。

凝血功能异常给予加强抗凝和抗纤溶治疗后好转，其他脏器功能稳定，D3停用血管活性药物，循环稳定。

5-16：

患者体温下降至正常，氧合指数好转，呼吸机支持力度下调、PEEP下降后呼吸状态稳定；插管后D17顺利拔管过渡到无创通气。

后期治疗和转归 

1、5月27日转出监护室，过渡到HFNC，目前FIO2 0.35，FLOW 40L/min；

2、甲强龙减至60mg 后改为口服维持；

3、复查BALF CMV和PJP转阴，磺胺药目前2#tid口服。

6-4：

总结

1、脏器功能维护是ICU的重中之重，是决定预后的最重要因素；

2、非HIV免疫抑制人群中，PJP和CMV感染常合并存在，经验性治疗的选择取决于患者的基础疾病和严重程度；

3、糖皮质激素在PJP的炎症反应中有重要作用，糖皮质激素的用量要基于患者发病时的基础量，不能寄希望于减少糖皮质激素「恢复患者的免疫功能」来控制PJP。

专家介绍

李燕明

北 呼吸与危重症医学科副主任主持工作，感染科主任；主要研究领域：呼吸系感染，呼吸危重症；牵头承担国家传染病重大专项课题、国自然面上项目；作为分中心负责人参与卫计委行业专项、国家科技支撑计划等多项研究。中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员；中国康复协会呼吸病学分会副主任委员，青年委员会主任委员 等。

钟雪锋

国家老年医学中心、国家呼吸病学质量控质中心、北呼吸与危重症医学科，副主任医师。担任北京市医学会呼吸分会危重症学组委员，主要研究方向：呼吸危重症、呼吸支持技术。参与多项国家级课题研究，共发表论文20余篇。