伤寒本义

伤寒本义

 《伤寒杂病论》奠定了中医辨证论治体系的基础，也是历代名医必学的课程之一。但本人看了近来很多关于伤寒论方面的书本，大多只是打着“伤寒论”的旗号、叫着所谓经方的商品。实在没有什么实际意义。

辨证论治是中医的核心，所以学习《伤寒杂病论》，也一样的以为了提高临床辨证论治能力为目标，而不是去做无所谓的口舌之争。

说到中医的辨证论治，讲来讲去，所讲的无非就是辨体质的强弱和病情的轻重。了就是辨体和病两个层面，治疗也是针对这两个层面的纠正和调整而已。

其实《伤寒杂病论》，就是教人怎样去辨病辨体，和怎样针对性的去治疗。

就从体质的强弱和病情轻重的程度上来看，无非以下几种，一是体弱病轻；二是体强病轻；三是体弱病重；四是体强病重。

体弱病轻

第2条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

第13条：桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。以水七升，微火煮取三升、、、服已须臾，啜稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗。

从桂枝汤中的药物组成来看，用了桂枝和生姜两味辛温发散药，但另外还用了炙甘草、白芍、大枣三味养阴营的药，这样的合用，可以看出，本方不是为了发散风寒，而是为了补体内阴阳。因为从煎药方式上来看，是微火久煎，使辛温发散的药性减弱。服药之后还要再加喝稀饭来助胃气促进药力的祛邪作用。从方中的用药和药的煎法等来看，症状中的汗出，是因为阳气弱无力固摄，脉浮缓是指脉浮而软弱无力。另外从微怕风怕寒，又有点发热，鼻子有点塞等症状上来看，病人是轻微的感受了伤邪。对于这种体弱而病轻的治疗，主要在于补内，内气补足了才能有力祛散外邪，所以中说用了风药，但煎法以久煎去性，使整个药力趋于里。但就从症状上来看，病人受寒没有拉肚子，还能发热，说明了病人的体质还可，只是稍稍有些虚而已。

第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

病人本来就是身体虚弱了，再受了寒邪，阳气已伤。再加发汗，使阴阳具伤。这身疼痛，是外寒加重气血不畅，原来浮缓的脉被误治伤阳而变成沉迟。所以在原方上加白芍来补阴，加生姜来散寒，但身体已虚，所以再加人参以补气，气足则能运血。

第20条：太阳病，发汗，遂漏汗不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

见漏汗不止，这是伤了阳，小便难是阳气伤了不能气化，四肢微急，是因为清阳走四肢，四肢失养，所以屈伸都不利了。但病人还见恶风，这是因为外在的表症还在。所以治疗时，就要加用附子一枚来补阳气。

从12、62和20这三条来看，可以看出，病情的在同样重的情况下，身体虚弱的不同程度和不同的治疗方式。稍微有些虚，脉见缓的，用桂枝汤；脉见沉迟了，加人参；见小便不利了的气化明显的不足情况下，则用附子，从桂枝汤加用附子上来看，用方用了桂枝、附子、生姜三味阳药，并且附子一用就是一枚，说明阳虚严重。脉像也沉细弱一类的内虚之脉了。

条文里虽说是误治，但不见得这样的情况都是误治出来，有的一发病就是这样子，但就是说见气虚得补气，见阳虚得扶阳，就算是要治病也得在扶正气的基础上进行治疗。

治伤寒如此，治其它病也一样啊，见气虚加补气药，比如张玉璐讲到黄芪治“伤寒脉迟”，黄芪补气，无非也是为了把内气补足以祛外邪。但其它的杂病，见迟脉呢，也一样得补气，见小便不利，还有其它的阳虚症出来时，则必要扶阳。

伤寒入里会化热，我的学生罗莎问我为什么受了寒邪会化热的问题。

我作了回答，寒本是阴邪，最易伤阳气，人伤了寒邪，阳气必为之而伤。寒侵皮表，腠理就闭，生命活动时时在产生，因为腠理郁闭，内热不能外散，所以见发热。阳气一伤则无力气化，所以水湿内阻；血遇寒则凝，受寒后血流必为之不畅。所以受寒之后阳气一伤多见湿阻和血行不畅，水瘀互结，加上内热不能外散，自然会化热了。

脾胃虚弱，又受了轻微的寒邪，脾胃必为之所伤而生痰湿，外邪不散热闭于内而生热。于是就出现了脾虚痰热，外寒又不散的病情出来，这就是小柴胡汤症。

第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、或身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

第263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而不烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦则悸。

第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

柴胡八两、人参三两、黄芩三两、炙甘草三两、半夏半升、生姜三两、大枣十二枚。

伤寒论中命名为少阳病的症状很多，但综合归类来分析，无非是脾虚湿阻化热而已。脉细主虚，弦主痰。症状中的不能食说明了脾虚，条文中更是明确的说明了是属胃，烦和悸等上热症，是因为胃不和，这胃不和就是脾虚痰阻啊。咽干、目赤、目眩、心烦等症状，可以说明了内热也较重，治疗就得以健脾和胃为主，所以方中用了人参、半夏、甘草、生姜、大枣。因还有外邪没解，所以选择用了辛凉的柴胡以解外邪，因为有上热所以用黄芩来清上。从方中的半夏一用就是半升来看，痰湿是较重了。这时的热，是依附于痰湿之中，痰湿一去，则热也就随之而去。因为见痰湿重胃不和，所以虽有热像，还是一样的用半夏生姜为治。就是攻热之附体。

脾气已虚不能运化生痰，痰热上扰，有的医生见热治热，用下法，就会变症。

第149条：伤寒五六日哎而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。胆满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏半升、黄芩三两、干姜三两、人参三两、甘草三两、黄连一两、大枣十二枚。

本来表症在，用寒凉药一下，则外寒更不能外出而内陷，于是化热更严重，但因为通过攻下法的治疗，又伤了脾阳。这时的治疗，针对脾阳受损，所以用干姜而不能生姜，因为干姜主守而温中，生姜主走而散邪。因为外邪内陷化热生，这时的治疗，已在于治内了，所以去柴胡，加用黄连直泻内火。

第157条：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜四两、炙甘草三两、人参三两、干姜一两、黄芩三两、半夏半升、黄连一两、大枣十二枚。

有水饮内停了，所以在半夏泻心汤的基础上重用生姜四两，主要目的是为了散水湿之邪。本方生姜和干姜合用，但和半夏泻心汤比较，本方的干姜量减少，而重用生姜，就是取这两药的温守和散邪结合来治。这两方来看，一药的变化，并且都是姜，只是一生用生干合用，但针对病情就不一样了，一是湿重，一是湿轻。但共同点都是脾虚湿阻化热，就是兼症的不同，所采用的治疗方式也不同，完全体现了中医辨证论治的精神。

体强病轻

这种情况好治，本人以前在老家，一般受寒了，就是用红糖和生姜合用煮汤喝。要么吃点午时茶颗粒以稍稍发散下。如见有痰咳的，则用些中成药半夏糖浆温散下。但水量可多喝点，尿一排，病也就好了。现在医院里的医生，见病人感冒去治，都是叫病人多喝水，这是不对的，因为病人的体质一定要好，阳气没伤，气化足的病人才可以多喝水。如果说病人本来就是阳气虚弱的“形寒”病人，再加大量喝水，就会导致《黄帝内经》里讲的“形寒冷饮则伤肺”。阳虚病人气化不足，本来就是水湿内停，再加上大量的喝水，只会加重机体的负担。为什么有些病人听了医生的话，大量的喝水，病情反而加生，就是因为医生没照顾到体质强弱的问题。

体强病重

第3条，太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳具紧者，名为伤寒。

第35条，太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

麻黄三两，桂枝二两，炙甘草一两，杏仁七十个。

从脉阴阳具紧，可以看出病人正气充足。但从一身尽痛、呼吸不利而喘等症状来看，是受寒严重了。治疗的重点在于攻邪，但寒邪伤人，阳气必会为之受损，所以方中还是用了桂枝和甘草的组合应用，以取辛甘化阳，扶内阳，以名攻病伤阳。在体实时的攻病都要时时护体，何况是体虚之人。所以治病必要时时审察人的正气强弱情况，只看到病没看到体质，见病治病，这常常会治成坏症，为什么现在看起来名医越来越多，病人反而找不到医生来治病，其实很多病，就是乱治治出来的。

寒邪闭表，内热不能外散而化热。寒越重，腠理越闭紧，内热越不外散，所以化热也就越厉害。这种情况，是外寒内热，中医上称为“寒包火”。治疗得清内热和散外寒结合起来，让病邪外散。

第38条，太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉闰，此为逆也。

麻黄六两、桂枝二两、炙甘草二两、杏仁四十枚、生姜三两、大枣十枚、石膏鸡子大一。

因为腠理郁闭严重，所以要比麻黄汤中加大麻黄的用量以散邪，让腠理开泄，则郁之热有出路；因为内热重，所以加石膏以清内热。石膏辛寒能清能透，所以虽说可清内热，但和麻黄合用，只会加大麻黄的散邪力度，不会让邪内闭。

如果说内郁的热越来越重，就会把被闭的腠理冲开，邪自外出，但又会变成他症，这就是阳明病。治疗就要直接清内了，所以用了“白虎汤”，以石膏和知母合用以清内。内热重则又会耗气伤津，所以见气虚症出来则在“白虎汤”的基础上再加人参以养气阴。当然，对于内热伤津的情况，清代的温病学补充了伤寒的不足，比如津伤严重了，在白虎的基础上再加百合、麦冬等也有必要，不能局限于伤寒论了。如果伤津的程度很重，大便也变得很干硬，这时就要把内在的燥粪排出，使内热速去，去热的目的是为了保津液。于是就用到了承气汤系列。这种通过去热保津的治疗方式，中医称为“急下存津”。

虽说体质强健，但寒邪必会伤阳的，如果误治伤阳，或者受寒过重，阳气一损就会影响气化功能而造成水湿内阻，这时的治疗，就要急急去内在的水气，要不，内在的水湿和内热极易化热，治湿用五苓散以及苓桂术甘汤等。这些都是伤寒病的救误之法了。但治病的原则是一样的，见热要清热，见虚要补体，见寒要散寒，见水要攻水，还总是在体质和病情两方面上对待，那方面急先治那方面。这就是中医治疗学上称的“急则治其标”。

体弱病重

体弱病重是最麻烦的事，因为攻病时必会伤身体，所以针对体弱，治疗的重点是在于扶正气。机体的免疫力提高了，病才能慢慢的好过来。很多病人心急，身体虚又病重的，治疗起来必须会有一个较长的时间长程。但有的医生治疗时不去留意病人的体质，见病治病，往往把重证治成了死证。

第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄二两、细辛二两、附子一枚。

第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞭。

第277条：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

第282条：少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦有寒，不能制水，帮令色白也。

第285条：少阴病，脉细沉数，为病在里，不可发汗。

第286条：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

四逆辈，指的是四逆、理中、附子汤等温里方剂而言，而不是单指四逆汤。可以看出，身体虚弱的脉像是弱、微、沉、细、涩等几种脉像合见。虽说身体虚弱，但只要见还有发热的症状，说明了身体体质还有力抗邪，解外时加用附子、细辛以温内。但就整个处方来看，也是在温内的基础上来解外。对于这种脉沉细弱的外感病，本人大多以大剂黄芪加四逆汤来温内，再示病邪的轻重和兼症。临床效果还理想。沉细弱脉出来，气阳两虚这是必定的，不论治什么病，必要在补气扶阳为核心根本。常常有些慢性炎症的病人，病标见湿热毒重，只见脉沉细弱，治疗也必要补气温阳，如果还大剂用清热解毒为治，人的气阳更进一步的损耗，治不了病，反而会加重病情。

江苏学生罗莎说《伤寒杂病论》里面条文多，涉及的内容很多，很难去全面的把握理解。本人只是根据中医辨证论治的精神，以疾病治病过程中病体两个方面来对待分析治则，把此书做了一下疏理。书中还有其它很多方剂，但大多无非是为误治救逆而设，但可以看出张仲景治疗的证变，药也随之而变。灵活的体现了中医辨证论治的精神。

任应秋前辈说《伤寒杂病论》中两书，伤寒论是讲病的治疗原则、治疗大纲，是书的总论部分。金匮要略例了几十种病，是书中的各论部分。有一定道理，因为两书本是一书，在学习时是必要结合起来，不能单独只学一本，更不是去背几个条文和处方，整天叫着经方。但是就《伤寒论》这部分而言，虽说把中医的辨证论治很详细的进行了了总结，所论述的还是寒邪伤人的治疗规律。近代科学家竺可桢，他写了《中国近五千年来气候变迁的初步研究》，讲到汉未到随朝，是第二次低温期，所以寒邪伤人厉害，但人体所表现的情况是一致的，比如不论什么病，见脉沉细弱，总是气阳两虚的表现。治伤寒如此，治其它病也是如此。