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来源：《实用牙体牙髓病治疗学》主编：周学东 叶玲 版权归原作者所有，侵权必删 分类及临床表现 急性根尖周炎多由于牙髓感染与机体抵抗力降低而致，可分为两种类型，即急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎。 急性浆液性根尖周炎的早期，根尖部牙周膜呈急性炎症反应，牙周膜充血，血管扩张，血浆渗出引起组织水肿。根尖区牙骨质及牙槽骨无明显改变。 急性浆液性根尖周炎最初表现为轻微的钝痛，患牙伸长；若将患牙咬紧片刻后，则疼痛可以暂时缓解，这是因为根尖周牙周膜有较轻的充血、水肿所致，将患牙咬紧，咬合加于根尖部的力量使该处炎症所产生的压力向侧方分散。如炎症继续发展，根尖周处的炎症反应加重，则出现因咬合痛而不敢咬牙的症状。此时咬紧牙齿不但疼痛不能缓解，而是使疼痛加重，因为根尖周牙周膜有更重的充血、水肿，根尖周间隙的压力已很大，咬合力量不但不能使炎症反应所产生的压力分散，反而会加重这种压力，使疼痛加重。 疼痛的性质由原来的钝痛转为持续性自发痛，疼痛的部位较局限，患者能明确指出患牙：检查时，叩痛明显：牙髓多已坏死，或大部牙髓坏死，只残留近根尖孔处的少量牙髓，因而牙髓电测试无反应或反应极弱。 浆液性炎症过程持续时间不久，当细菌毒力强，身体抵抗力弱，局部引流不畅时，很快可发展为化脓性炎症：当细菌毒力强，组织抵抗力强，炎症渗出得到引流，则可转为慢性根尖周炎。 急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，多由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎转化而来。为一般化脓性变化，根尖部牙周膜渗出物增多，白细胞液化所形成的脓性渗出物。由于渗出物不断增加，破坏了牙周膜纤维，根尖部骨质亦有小范围坏死。白细胞坏死溶解，形成脓液。脓液积聚增多，常沿阻力量小的部位排脓，排脓途径有以下几种： 1，通过根管从龋洞排脓 若牙周组织破坏较少，根尖孔粗大，龋洞开放的情况下，脓液易由此通路排出。这种情况对根尖周组织的损害最小，因此，在急性根尖脓肿时，应尽快开髓，有利于根尖周脓液经龋洞排除。 2，脓液沿牙周间隙由牙龈沟排脓 多见于患牙同时并发牙周损害者，根尖脓液经牙周袋通路排脓。这种排脓途径可造成牙周膜纤维破坏，牙齿松动，最终导致牙齿脱落，预后较差。龈沟排脓者，还常见于儿童乳牙或新生恒牙。 3，通过牙槽骨壁在黏膜或皮下排脓 根尖周脓液往往沿骨质薄弱的部位排出（图16-1）。
三个阶段患者感到有搏动性疼痛，牙齿松动、叩痛、浮起感均较初期阶段更明显。 牙龈可出现肿胀、压痛，局部淋巴结肿大，有压痛，并且出现全身疲乏无力、体温升高等症状。 1，根尖脓肿 脓液局限在根尖部。临床表现，为自发性、持续性跳痛，与血管搏动一致，疼痛较剧。咬合时先接触对颌牙，引起剧痛，影响进食。唇侧、颊侧根尖部龈黏膜红、压痛，但不肿胀。牙齿可有轻度松动，叩、触诊时疼痛明显。 2，骨膜下脓肿 炎症迅速向牙槽骨扩散，脓液经骨髓腔并穿透至骨板停留在骨膜下。因骨膜致密、张力大，疼痛可达最高峰。牙龈肿胀较前阶段明显，根尖区移行皱襞变平，牙齿松动、触痛，晚期可触到深部有波动感。病区面颊部软组织呈反应性肿胀，如上切牙可引起上唇肿胀，上颌后牙可引起同侧面颊上方肿胀，下眼脸水肿，如病变在腭侧根，则肿胀可以发生在腭部；下颌切牙可引起下唇及颏部肿胀：下颌后牙则能引起颊部下方及下颌下部的肿胀等。 3，黏膜下脓肿 脓液穿透骨膜达软组织内，形成黏膜下脓肿。此时脓液已进入松软的组织中，内压比在骨膜下大大降低，疼痛明显减轻。脓液趋于表面，根尖部牙龈肿胀更加明显，呈半圆形隆起，有波动感，脓肿表浅，且易溃破。脓肿溃破后，脓液自行排除，症状逐渐缓解，转化为慢性根尖周炎。
慢性根尖周炎多无明显的自觉症状，有时可以感到咀嚼时患牙疼痛。在身体抵抗力减低时，慢性根尖周炎又可转化为急性根尖周炎，又称慢性根尖周炎急性发作，慢性根尖周炎多有反复疼痛、肿胀的病史。 根管内存在着感染及其他病源刺激物，根尖孔处的牙周膜有慢性炎症反应。根尖部围绕根尖孔处的牙周膜产生了炎症肉芽组织。肉芽组织周围分化出破骨细胞，造成牙槽骨的吸收；肉芽组织内有大量的炎症细胞浸润，成纤维细胞增多。这种反应也可以看作是机体对抗疾病的防御性反应，可以吞食侵入根尖周组织内的细菌和毒素，成纤维细胞也可以增殖为纤维组织，防止及限制感染扩散到机体的深部，但这种反应不能达到根管内彻底消灭病源刺激物。 这种慢性炎症情况可以持续很久，当身体抵抗力较强，或病源刺激物的毒力较弱时，肉芽组织内的纤维成分增多，并可在周围形成纤维被膜，牙槽骨的吸收也暂时停止，甚至可以产生成骨细胞，破坏了的骨质又有所修复，病变区域也相应缩小：当机体抵抗力减弱，或病源刺激物毒力加大时，则肉芽组织中的纤维成分减少，炎症成分增多，产生较多的破骨细胞，造成更大范围的骨质破坏，骨质破坏的地方，均为炎症肉芽组织所代替。由于炎症肉芽组织体积增大，由血液循环供给的营养很难达中心部，因此，近根尖孔处的细胞坏死、液化，形成脓腔。如果牙周间隙内有发育期留下的上皮剩余，即未分化的上皮细胞存在，经慢性炎症的刺激，这些上皮细胞可以增生为上皮团块或上皮条索。较大的上皮团中心由于缺乏营养，发生退变、坏死及液化，形成囊肿。 慢性根尖周炎的主要病理变化，是炎症肉芽的形成及牙槽骨的破坏，一旦根管中的病源刺激物得到消除，炎症肉芽组织就会发生变化，纤维成分代替炎症成分，破坏了的牙槽骨有可能重新修复。因此，治疗慢性根尖周炎的主要原则，是消除病源刺激物。 根尖肉芽肿（radicular granuloma）是根尖周组织受到缓和的感染刺激而产生的一团炎症肉芽组织。接近根尖孔处有坏死区，其周围则有炎症细胞浸润，周围骨质吸收并由肉芽组织所代替。肉芽组织的周围常有纤维被膜，被膜与牙周膜相连接。肉芽肿可以发生在根尖，也可以在根侧根分歧间。 患者一般无自发性痛，仅感觉咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，有些病例还有患牙微伸长的感觉。牙髓多已坏死分解，牙齿变色，极少的病例牙髓尚有活力，而呈现慢性牙髓炎症状。肉芽肿活动期，感染扩散、骨质破坏较多时，根尖部有压痛，机体抵抗力下降时，可出现叩痛和咬合痛。 又称慢性牙槽脓肿（chronic alveolar abscess），当根尖肉芽肿中心部分的细胞坏死，液化，形成脓液。脓肿中主要是多形核白细胞，慢性牙槽脓肿可以由急性牙槽脓肿转化而来。当急性症状消失后，根尖部存留的脓液被周围的纤维结缔组织所包围，因而和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。慢性牙槽脓肿可以分为有瘘型与无瘘型。有痰型痰管与口腔黏膜或皮肤表面通连；瘘管口开于皮肤表面的，称为皮肤瘘。痰管可能是急性牙槽脓肿自溃或切开后遗留的，也可能是根尖部的脓液，逐渐蚀破骨壁和软组织而形成的。痰管管壁为上皮组织，上皮下层的结缔组织中有极多的炎症细胞浸润。 慢性牙槽脓肿的患者多无自觉症状，有痰型可以在牙龈表面发现痰管口，痰管开口常常呈粟粒大的肉芽组织状，大多数位于患牙根尖部的唇、舌侧；但也有开口于腭、舌侧者：或偶有开口于远离患牙根尖部的地方，这种情况应认真检查，找出瘘管与患牙的关系，避免将痰管口附近的健牙误认为是患牙。有瘘型脓液可从痰管引流，不易引起急性发作，无痰型在身体抵抗力减低时，易转为急性脓肿。 根尖囊肿（radicular cyst）可以由根尖肉芽肿或慢性牙槽脓肿发展而来。在根尖肉芽肿内的上皮增生，形成上皮团块，上皮团中央得不到来自结缔组织的营养，发生变性、坏死、液化，形成小囊腔，囊腔逐渐扩大成较大的囊肿。 囊肿分为囊壁和囊腔，囊壁由内外两层组成，内层为上皮衬里，外层为结缔组织。囊壁中常有炎症细胞浸润，囊腔内含囊液，囊液呈黄褐色。将囊液置玻片上镜下观察，可见大量长方形常缺一角的胆固醇结晶，是由上皮细胞变性分解而成的（图16-3）。
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