【摘要】芍药是经方的常用药物，《神农本草经》（《本经》）记载芍药功效为“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。以《本经》功效为纲，将芍药类经方归类分析，发现芍药除邪气、调寒热，多配伍桂枝、麻黄、黄芩、附子，以桂枝汤、大柴胡汤、附子汤为代表方；主腹痛，止身痛，常配伍甘草、饴糖、人参、当归，如小建中汤、桂枝新加汤、当归芍药散；除血痹、破坚积、消疝瘕，多配伍黄芪、当归、川芎、大黄、桃仁等，代表方如黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸；利小便以配伍茯苓、白术为主，如真武汤；益气以益阴气为主，配伍甘草、黄芪、当归等甘温药物。除《本经》所载功效外，张仲景运用芍药经方还有新的发展，如芍药配伍甘草以缓拘挛，芍药配伍黄芩以止下利，芍药配伍大黄、枳实以通便结等。以《本经》推演经方的用药配伍，以经方来分析《本经》之功效，是解读经典奥秘的正确方法。
《神农本草经》（《本经》）是现存最早的中药学专著，是中医学四大经典之一，书中所载药物主治功效是张仲景创制经方的主要参考。晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序文提到这一传承脉络：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》，张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验”。古今医家十分重视《本经》对解读经方的重要价值，如清代医家徐大椿在《神农本草经百种录》提到：“汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方，大半皆三代以前遗法，其用药之义，与《本经》吻合无间，审病施方，应验如响。”当代中药专家祝之友也指出：“要读经典，就要还原《伤寒杂病论》和《本经》的本来面貌。第一，要以经方来解读《本经》之功效主治；第二，要用《本经》之意来推衍经方之用与配伍。唯有如此，方能继承和正确解读经典之奥秘，阐明中医用药之准绳。”《伤寒论》中共113方，其中含芍药者33方，《金匮要略》共205方，用芍药者34方，占全部方剂的21%，尤其在桂枝类方中，芍药的加减及用量变化更是体现了仲景用药之精巧。本文通过将《本经》的主治与经方中芍药的配伍方证进行归类分析，以《本经》功效为纲解读经方组方用药思路，以期更好地传承经典、守正创新。张仲景时代芍药无分赤、白，南北朝时陶弘景《本草经集注》中最早根据花色分赤芍、白芍，元代成无己在《注解伤寒论》中提出“白补赤泄”理论，对后世影响较大，现今芍药分为白芍、赤芍，白芍善于养血柔肝、缓急止痛，赤芍长于清热凉血、散瘀止痛，二者用法殊途，但关于经方中所用芍药是赤芍或白芍尚有争议，也有认为是二者兼用。争议之二在于芍药的药性，《本经》中所载芍药味苦性平，经方家曹颖甫指出：“白芍味甘微苦，赤芍则甚苦。可见《本经》苦平之解甚为当，余谓苦者尚泄，能通血络之痰。” 现代医家认为，赤芍苦辛微寒，清热凉血，活血化瘀，清泻肝火；白芍苦酸甘微寒，养血敛阴，平抑肝阳。
芍药在经方的用量以三两最为常见，共23次，其次为二两、四两、六两。芍药常配伍甘草、桂枝、生姜、大枣、黄芩、麻黄、半夏、白术、当归等，其中尤其以桂枝汤类方最多，用量与主治和配伍有关，具体而言以腹中急痛为主症的，芍药要大量，4～6两。如果配合附子、黄芩、桂枝、柴胡等，则不必大量，2～3两即可。《本经》记载芍药：“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”仲景经方中芍药之用法多宗于《本经》之论，具体分析如下。3.1 除邪气、调寒热
3.1.1 方药 常配伍桂枝、麻黄、黄芩、附子。代表方：桂枝汤、大柴胡汤、小青龙汤、附子汤等。
《本经》记载芍药“主邪气……寒热”，结合《伤寒论》可知，邪气即是感受风寒等六淫之邪，寒热则是机体受邪之表现，依据六经辨证传变规律，初起多为太阳表证。桂枝汤主治太阳中风，表虚自汗，以发热、汗出、恶风、脉缓为特征，方中芍药与桂枝相配伍，桂枝温卫阳，祛邪于外；芍药敛营阴，和里于内。配合生姜、大枣固护中焦，燮理阴阳，达到内收外散的协调统一。附子汤主治阳虚寒湿证，其方证特征为：两寒（手足寒、背恶寒）、两痛（身体痛、骨节痛），证为阳虚寒湿内侵，以身体骨节疼痛、肢冷背寒、脉沉为特征。附子乃扶阳止痛之佳品，方中人参、附子合用，助元阳、益元气，以补元阳之虚；白术、附子合用，以祛寒湿之邪；加芍药之柔以制约附子之悍，兼以缓急止痛。3.1.2 医案 女，32岁，2018年4月16日初诊。主诉：间断性低热半年余。患者自诉时有低热，体温波动在37.2～37.5℃，多方治疗无效。现仍低热，腋下汗出，略口干，心烦，寐差，额头红疹，乏力，偶气短，二便调，舌红，苔薄白偏少，脉缓。
处方：桂枝汤合黄连阿胶汤加肉桂，组成：桂枝15g、白芍30g、黄连20g、黄芩6g、肉桂2g、炙甘草6g、阿胶10g、鸡子黄1枚、生姜4片、大枣5枚。二诊：病情未有明显变化。审上方，始觉桂枝汤中芍药与桂枝用量之比及煎服法未守原方，二诊谨察其病机，守原方，调剂量桂枝15g、白芍15g（桂枝∶白芍=1∶1），并嘱其药后服热稀粥，覆衣被，微出汗，又进7剂，低热、汗出均霍然而愈。按语：本案患者二便自调，里证不甚；发热微，脉缓，腋下时有汗出，当为太阳邪气未尽，表证未罢，营卫失调，腠理不固，当予桂枝汤。又见心烦、不得眠、额头红疹、苔少，考虑阴虚火旺心肾不交，合以黄连阿胶汤，伍以小量肉桂，合黄连成交泰丸之意，以交通心肾、清火安神。辨证无误，但初诊效果不显，考虑药量有失，《伤寒论》原文桂枝汤中桂枝、芍药等量，黄连阿胶汤中黄连多于芍药，初诊两方合用后芍药用量最多，反而背离经方法度，调整桂枝、白芍比例为1∶1后效果立现，可见桂枝、白芍等量方能体现桂枝汤调和营卫、解肌退热的功效。3.2 主腹痛、止身痛
3.2.1 方药 常配伍甘草、饴糖、人参、当归。代表方：小建中汤、当归芍药散、桂枝新加汤、附子汤、桂枝芍药知母汤等。
芍药主腹痛在《伤寒论》多处方后注中皆有明示。如小柴胡汤、通脉四逆汤、白散方等条文下，均明确指出“若腹痛者，加芍药”。芍药所主腹痛以腹痛急痛为主，如当归芍药散治“妇人怀妊，腹中㽲痛”，小建中汤主治“虚劳里急，悸衄，腹中痛”，桂枝加芍药汤主治“腹满时痛”，以腹痛作为主症治疗时，芍药用量一般较大，多为30g，配伍甘草、人参、饴糖等甘缓补益之品，如小建中汤、桂枝加芍药汤等用量为六两，而二两以下，鲜有提及止痛之效，提示芍药止腹痛存在剂量效应。后世医家进一步发挥其功用，《本草汇言》指出：“芍药同甘草止气虚腹痛，同芎、归止血虚腹痛，同楂、朴止积滞腹痛，同砂仁止胎孕腹痛，同芩、连止热痢腹痛，同姜、附、肉桂止阴寒腹痛。”
芍药除止腹痛外，还可止身体痛。如桂枝新加汤，主治发汗后身疼痛、脉沉迟者，为桂枝汤加芍药生姜各一两，人参三两。附子汤主治素体阳气不足，复感寒湿之邪的“身体痛，骨节痛”。身痛多因气血不足于内，复感邪气于外，经脉气血不利所致，因此芍药止身痛需配合甘温益气的人参、甘草补气养血以固本，同时配伍桂枝、附子、生姜温散外邪之药以治标。3.2.2 医案 女，57岁，2019年2月14日初诊。主诉胃痛4年余。现无明显诱因致胃脘疼痛，空腹时明显，呈隐痛，喜按，窜及后背。食后堵闷感，嗳气频，咽干咽痒，口干夜甚，纳少，乏力，寐可，大便2～3d一行，质溏，小便调。舌质暗，舌体胖，边齿痕，苔薄白，脉滑。
处方：小建中汤合外台茯苓饮，组成：桂枝15g、白芍30g、炙甘草10g、茯苓15g、枳实10g、生白术30g、太子参10g、陈皮10g、生姜10g、大枣10g、饴糖30mL。7剂，水煎服。复诊：服药7剂后胃痛明显缓解，食后堵闷感、嗳气缓解，胃口渐开，大便日1次。按语：患者胃脘疼痛空腹明显，喜按为里虚胃痛。“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”阳脉涩为气少，阴脉弦为痛急，故以小建中汤调和气血，建中止痛；又有食后堵闷，嗳气频，纳食少，为外台茯苓饮证。本案重用白芍止腹痛，取其和营阴、通血脉、缓拘挛之效，腹痛故止。临床上凡见有脘腹疼痛、空腹明显、喜温喜按者，可以选用本方作为主方应用，多获良效。3.3 除血痹、破坚积、消疝瘕
3.3.1 方药 常配伍黄芪、当归、川芎、大黄、桃仁。代表方：黄芪桂枝五物汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸。
血痹首见于《素问·五脏生成》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”，指出其由于起居无常、外感风邪，导致肌肤气血凝滞不通所致。张仲景在《金匮要略》又详述其病因为“尊荣人骨弱，肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”基本病机为气血虚弱，复感风邪，仲景以黄芪桂枝五物汤治疗。黄芪桂枝五物汤与桂枝新加汤均治疗气血虚弱复感外邪所致的脉象迟涩、肢体疼痛麻木等病证，但黄芪桂枝五物汤病位偏于表，症状以麻木为主，方用生姜六两配合黄芪，益气固表、宣散外邪，桂枝壮气行阳，大枣补益养血，芍药和阴以除血痹。桂枝新加汤补气药选用人参、甘草，作用部位偏于内，重在益气扶正，重用芍药以养阴血、止身痛。
血痹在《黄帝内经》时期为肢体麻木不仁的狭义病名，后世多将其归属于血脉瘀滞、痹阻不畅一类病证，清代陈修园指出：“血痹者，血闭而不行，甚则为寒热不调。坚积者，积久而坚实，甚则为疝瘕、满痛者，皆血滞之病”，他将血痹、坚积、疝瘕病证归为一类，认为芍药“气平下降，味苦下泄而走血，有攻逐之能”。《名医别录》谓芍药“主通顺血脉”，也认为其能通血脉、消瘀滞。芍药通血脉、消癥瘕的作用在桂枝茯苓丸、当归芍药散等方中有更明确的体现。桂枝茯苓丸方证以腹痛胁痛、痛有定处或者痛经、带有血块为主，伴有舌色紫暗或有瘀点、脉涩、面色黧黑、肌肤甲错等瘀血体征。为血水不调以血分为主，方中以桃仁、牡丹皮活血散瘀；配伍白芍以养血和血，可使瘀血去、新血生；血病易及水，故配伍茯苓健脾化湿，以防血水相互交结，变生杂证。以辛温的桂枝温阳化气、通利血脉，有助阳利水行瘀之用，又可得芍药以调和气血；综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。当归芍药散证亦可治疗以腹痛为主的证候，为血水不调以水分为主，方中茯苓、白术、泽泻以健脾利水治疗水湿内停，当归、芍药、川芎以行气活血治疗血分瘀阻，血水易相互影响为患，仲景以此二方开活血利水法之先河。3.3.2 医案 女，43岁，2018年9月17日初诊。主诉：月经不调数年。患者自述本次月经40余天未至。平素四末凉，恶风易感冒，经血色黯，血块多，经期小腹疼痛，纳可，寐欠安，大便日1次，质溏，饮水后即欲小便，双下肢水肿，嘴唇干。舌淡胖，边齿痕，苔薄白，脉弦细。
处方：当归芍药散合温经汤，组成：当归20g、白芍20g、川芎15g、生白术15g、茯苓15g、泽泻15g、制吴茱萸6g、桂枝15g、牡丹皮10g、炮姜10g、清半夏10g、麦冬10g、太子参10g、炙甘草10g、阿胶10g。7剂，水煎服，日1剂。复诊：上方服5剂后月经至，告知不必停药，经量较前多，色深，小腹痛未作，水肿减轻。续服14剂，后再次月经改善明显，四肢渐温，面色口唇光泽红润，气色改善。
按语：本案患者以月经不调、痛经、月经色暗有块伴阳虚体弱为特征，体内阴寒凝滞血脉致经水不畅，血行痹阻，月信愆期，此为血病，又有大便稀溏，下肢水肿，饮水即溺，为体内水液运化失调，此为水病，血水同病者，需以当归芍药散血水同治，配合温经汤温经散寒、通利血脉。此二方皆用芍药，取其“除血痹”。女人以血为养，血不足、血不行，则气郁滞，湿邪留，本方养血行血，兼健脾祛湿，为血水同调之法。当归芍药散被日本汉方视为“妇科圣方”，广泛应用于妇科诸病，并做为美容处方长期服用。3.4 利小便
3.4.1 方药 常配伍：茯苓、白术、附子。代表方：真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤。
芍药利小便的作用始于《本经》，其后《名医别录》载其能“去水气，利膀胱大小肠”，宋代分赤芍、白芍后，多认为赤芍有利小便功效。有关经方中芍药利小便的应用，历代医家多有论断，李东垣云：“芍药能停诸湿而益津液，使小便自行”，张锡纯认为“芍药以利小便而兼能滋阴清热”，陈修园认为“小便不利及一切诸痛，皆气滞之病，其主之以苦平，而泄其气也。”芍药的利小便功效与其配伍有很大关系，在仲景方中明确有利小便作用的是茯苓，如四逆散方后注“小便不利者，加茯苓”以利小便，再参照后世医家论述的芍药利小便机制可知，芍药在经方中多发挥间接利小便的功用，如真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等。真武汤治疗肾阳虚水泛证，表现为眩晕、心悸、肌肉瞤动、水肿，或伴腰痛、腹痛、咳喘等。胡希恕先生高度概括为“头晕，心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。在真武汤中芍药一举数用：①利尿祛水切合《本经》“利小便”之功，②利水而不伤阴，③制附子之刚燥，④敛阴止痛。3.4.2 医案 女，55岁，2016年4月22日初诊。下肢水肿伴胃脘胀满2年。患者下肢水肿夜甚，眼睑浮肿，胃脘及全腹胀满，朝轻暮重，肠鸣，头沉，腰酸，怕凉，不喜饮，纳可，寐欠安，易醒，大便不成形，量少，小便少有沫。舌淡红，苔薄白，脉沉。
处方：真武汤合厚姜半甘参汤，组成：炮附子6g、生白术30g、茯神20g、白芍10g、生姜10g、厚朴25g、清半夏10g、党参10g、炙甘草10g。14剂，水煎服，日1剂。复诊：药后症状明显缓解，脘腹满减，身重、肠鸣缓，纳可，寐欠安，大便2日一行，质干，小便增多，上方去厚姜半甘参汤加枳实15g、酸枣仁30g善后。按语：患者下肢水肿，兼有头沉、眼睑肿、怕冷、便稀、小便不利等阳虚水液不化表现，故以真武汤温阳化气行水。方中白芍有利小便以行水气、柔肝缓急止腹痛、防附子燥热伤阴等诸多作用。3.5 益气
3.5.1 方药 常配伍：甘草、黄芪、饴糖。代表方：小建中汤、黄芪建中汤。
关于芍药益气的功效，历代也多有争论，缪希雍、张隐庵等认为“益气者，益血中之气也，益气则血行”；叶天士认为芍药平肝气而益肺，肺清故益气；徐大椿主张芍药敛肝而益肝气，提出“肝气敛则受益，乃养肝之圣药也”。李时珍在《本草纲目》中对芍药益气功效有较为全面的总结，“芍药，同白术补脾，同川芎泻肝，同人参补气，同当归补血。”指出其能通过配伍发挥不同功用。益气在经方中多指“益阴气”，即益血中之气，发挥养血生津、调畅气机之功。小建中汤中重用芍药六两，以益阴气、缓拘挛、止急痛，适用于脾胃虚寒之胃脘疼痛。应注意芍药与甘味药相伍才发挥益气功效，如黄芪桂枝五物汤、当归散，若芍药不配伍甘味药，则以除血痹、攻逐瘀血为主，并无补益营血的效果，如枳实芍药散、桂枝茯苓丸、土瓜根散、鳖甲煎丸、排脓散。3.5.2 医案 女，60岁，2016年12月1日初诊。主诉：胃脘疼痛数年，加重月余。患者自述因饮食不规律而致胃脘隐痛，喜温喜按，全身乏力倦怠，食后胃脘堵闷，嗳气频，偶泛酸，善太息，纳少，寐可，大便不易成形，小便调，舌暗红，尖瘀点，苔薄白，脉沉细弦。
处方：黄芪建中汤合逍遥散，组成：黄芪20g、桂枝15g、白芍30g、党参10g、当归10g、柴胡5g、茯苓15g、白术15g、炙甘草10g、薄荷6g（后下）、生姜4片、大枣5个、饴糖30mL。7剂，水煎服，日1剂。复诊：药后胃脘堵闷隐痛明显缓解，周身乏力改善，情绪转佳，嘱守方调理善后。按语：本案患者胃脘隐痛堵闷，全身乏力，证属脾胃虚弱。黄芪建中汤较小建中汤，气虚症状更为明显，同时患者伴有太息、嗳气、便溏、脉沉细弦等肝郁脾虚表现，合用逍遥散以疏调肝脾。芍药一则止腹痛，二则柔肝缓急，三则养阴血益阴气。仲景在应用芍药时除参考《本经》的功效外，也有很多新的发展，或许与序言中提到“撰用《胎胪药录》”有关，现列举典型应用。4.1 缓拘挛
缓拘挛作用尤以治疗脚挛急、里急腹痛最为多见。芍药缓拘挛功效最常配伍甘草，芍药甘草配伍使用广泛，功用为补益营血、缓急止痛，常见主治症状为挛急、腹痛、心烦、心悸、手足烦热、咽干口燥、身疼痛。《伤寒论》中芍药甘草汤是治疗脚挛急的专方，又名去杖汤，用以治疗脚弱无力，行走困难，其表现为小腿屈伸不利，或经常出现下肢肌肉痉挛，特别是腓肠肌痉挛。黄煌指出伴有挛急拘紧的疾病，都可以考虑使用芍药，比如肝硬化、糖尿病等病患者，配合芍药甘草汤常能提高疗效。此外膈肌痉挛、尿道括约肌痉挛、阴道痉挛、面肌痉挛等虽没有明显的疼痛，但也可以考虑使用芍药，也就是利用芍药缓拘挛的功效。4.2 止下利
芍药止利的应用《本经》并未涉及，在《伤寒论》中黄芩汤主治“太阳与少阳合病，自下利”，以黄芩与芍药相伍，开芍药治利之先河。金元医家刘完素据此创制芍药汤“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，成为治疗湿热痢疾的名方。然而芍药止利也需辨证而论，下利脉数的热利可用，若由脾胃不足或肾阳衰惫的自下利，则不宜应用。张仲景在《伤寒论》中皆有明示，如280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，当减之，以其人胃气弱，而动故也。”316条真武汤方后注“若下利者，去芍药，加干姜二两”，不可不察。
4.3 通便秘
芍药通便功用在《本经》未有记载，在《名医别录》中载“利膀胱大小肠”，张仲景常配伍枳实、大黄以通腑气、祛积滞。如麻子仁丸主治胃热盛，脾不能为胃行其津液而致大便秘结的病证，即脾约证。方中芍药用量较大，为半斤，配伍枳实、大黄益阴增液以润肠通便，腑气通，津液行，具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。大柴胡汤主治少阳阳明合病，以往来寒热、胸胁苦满、呕不止、郁郁微烦、心下痞硬、心下满痛、大便不解、舌苔黄、脉弦数有力为特征，芍药柔肝缓急与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛。现代也有医家采用大剂量芍药通便的应用。芍药是经方的常用药物，通过对《本经》芍药的功效与经方的配伍、方证进行分析，发现芍药与不同药物的配伍组合、加减变化，一方面加强了《本经》所载的各种功效作用，另一方面也拓展了芍药的主治范围，为后世医家的继承发扬提供了宝贵的基础。以经方为抓手，从临床出发去认识理解《本经》的药物功效，或许是我们研究《本经》的有效门径。
