降压药如何选择？如何联合用药？如果降压达标？专家介绍规范治疗

现状：

随着生活条件的改善，高血压的发病率逐年上升。全国患高血压的人数在2015年就达到了2.7亿，高血压患病率达到25.4%。

每年新发的脑卒中有150万例，死于脑卒中的有100万例；每年死于冠心病的，也超过100万例。脑卒中、冠心病的发生，高血压是主要原因之一。

原发性高血压不能治愈，只能通过药物治疗。我国高血压人群，服用药物的人很多，但是血压达标率并不高。一般人群建议控制血压在140/90mmHg以下，对于糖尿病、肾病患者，建议血压控制在130/80mmHg以下。

血压达标率不高的原因：

药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不足、对治疗的依从性差！

高血压药物的种类：

包括：利尿剂；钙离子通道阻滞剂；血管紧张素受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂；β受体阻滞剂；固定复方制剂；α受体阻滞剂；中枢性降压药。

其中前5个是最常用的降压药，也是人们常说的：“常用的5大类降压药”。

钙离子通道阻滞剂（CCB类），也叫“地平类降压药”；

血管紧张素受体阻滞剂（ARB类），也叫“沙坦类降压药”；

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类），也叫“普利类降压药”；

β受体阻滞剂，也叫“洛尔类降压药”。

各类降压药的特点：

1、利尿剂：

适应症：适用于大多数没有禁忌症的高血压患者的初始治疗和维持治疗。尤其适合于老年高血压患者、难治性高血压患者、心力衰竭合并高血压、盐敏感性的高血压等。

分类：袢利尿剂；噻嗪类利尿剂；保钾利尿剂。

袢利尿剂，以呋塞米（速尿）为代表，它属于强效利尿剂，用于降压的时候比较少。

噻嗪类利尿剂，它属于中效利尿剂。又分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂，代表药分别为氢氯噻嗪和吲达帕胺。

保钾利尿剂，代表药物是螺内酯，属于低效利尿剂。

吲达帕胺相对于氢氯噻嗪，对血压的控制更理想，特别是对降低中心动脉压更理想。

我国曾进行过一项随机、双盲、对照试验。入选5665例发生过脑卒中，却没有严重并发症的患者。经过3年观察，发现采用吲达帕胺治疗，可以使再次脑卒中的发病率降低29%。

2、地平类降压药（CCB类）

分类：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

临床用得比较多的是二氢吡啶类，比如：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、西尼地平、贝尼地平、马尼地平等。

非二氢吡啶类，主要是维拉帕米和地尔硫卓。

适应症：

二氢吡啶类优先适用于：容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压；

非二氢吡啶类优先适用于：高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速、高血压合并颈动脉粥样硬化的患者。

禁忌症：

二氢吡啶类，可以引起心率增快，因此，高血压合并快速性心率失常的患者为相对禁忌。

维拉帕米和地尔硫卓，可以减慢心电传导，禁用于二、三度的房室传导阻滞阻滞。心力衰竭为相对禁忌。

通道不同：

硝苯地平是L型通道阻滞剂；氨氯地平是L和N型通道阻滞剂，以L型为主；西尼地平是N型通道阻滞剂；贝尼地平是L、N、T三通道阻滞剂。

N通道可以减慢心率，有N通道的地平类降压药，出现心率加快副作用的机会较小。

联合用药：

地平类（CCB）可以和沙坦类（ARB）、普利类（ACEI）、噻嗪类利尿剂、洛尔类（β受体阻滞剂），这四种药物中的任意一种联合用药，并获得良好的用药效果。

地平类和沙坦类联合用药，经过临床试验发现，仅仅应用八周以上，就能够使血压达标率明显提高。

3、沙坦类（ARB类）降压药：

包括：氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦、伊贝沙坦、缬沙坦等。

其中，氯沙坦最早上市；替米沙坦半衰期最长；奥美沙坦降压幅度最大。

阿利沙坦，是我国研制的药物，24小时降压谷峰比值大于60%，可以平稳降压。

适应症：轻、中、重度高血压患者均可使用。对于左室肥厚、微量蛋白尿、慢性肾病、动脉粥样硬化、糖尿病，尤其适用。

禁忌症：禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。

临床对照试验，荟萃分析显示：对于有左室肥厚的病人，沙坦类药物的缓解率最高，其次是地平类，再次是普利类，然后是利尿剂和β受体阻滞剂。

糖尿病患者合并微量蛋白尿，沙坦类药物能够明显降低蛋白尿，从而可以降低长期蛋白尿对肾脏的损伤。

联合用药：

推荐沙坦类与利尿剂，或地平类（CCB）联合应用。

临床试验显示：单药治疗不达标的患者，联合应用沙坦类和地平类治疗8周，可以使76.8%的患者血压达标。

4、普利类（ACEI类）药物：

包括：卡托普利、依那普利、贝那普利、吲达普利、赖诺普利、培哚普利等。

适应症：合并左室肥厚、既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代谢综合征、糖尿病肾病、微量蛋白尿的患者；合并无症状的动脉粥样硬化、周围动脉疾病、或冠心病高危的患者。

绝对禁忌症：妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄、高血钾（血钾＞6.0mmol/L）。

相对禁忌症：刺激性咳嗽、血肌酐显著升高（＞265vmol/L）、高血钾（＞5.5mmol/L）、有症状的低血压（高压＜90mmHg）。

联合用药：

可以联合噻嗪类利尿剂，也可以联合地平类（CCB类中的二氢吡啶类）。

临床研究发现：糖尿病患者早期联合应用普利类和噻嗪类利尿药，可以使全因死亡率降低。

5、β受体阻滞剂：

包括：普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、奈必洛尔等。

比索洛尔和美托洛尔，是高度β1选择性阻滞剂。可以减慢心率，却不容易引起支气管痉挛；

阿罗洛尔，是α、β阻滞剂；

奈必洛尔，可以增加一氧化氮的释放，降压效果更好。

适应症：适用于伴有快速心律失常、冠心病、慢性心衰、主动脉夹层、交感神经活动增高的高血压患者。

禁忌症：支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。

调查发现，我国高血压人群，大多数心率偏快，因此多数人适用于β受体阻断剂。

一项meta分析，将345项随机双盲安慰剂降压研究，进行统计分析后，发现在5类常用降压药中：

β受体阻滞剂是降低低压效果最好的，其次是地平类，然后是沙坦类、普利类，最后是利尿剂。

降低高压最好的是普利类，其次是β受体阻滞剂，然后是地平类和利尿剂，最后是普利类。

缺点：可以增加新发糖尿病的发病率；有可能导致高龄患者心率过慢；对于重度高血压没有优势。

6、固定复方制剂：

研究发现，固定处方的血压达标率，比多药自由联合的血压达标率要高一点。包括：传统制剂和新型制剂两种。

传统固定复方制剂：

主要成分为氢氯噻嗪、利血平、双井屈嗪，其次是可乐定，还有镇静剂、中药、维生素、钙镁钾等成分。

传统复方制剂价格较便宜，但是副作用较多，欠缺循证医学证据。主要适用于基层、经济欠发达地区的高血压患者。

利血平的副作用：消化性溃疡、抑郁、自杀倾向、窦性心动过缓。

可乐定的副作用：抑郁、自杀倾向。

双井屈嗪：不稳定性心绞痛的患者慎用。

因为药物含量小，因此这些副作用并不大。如果长期应用没有特殊副作用，可以继续应用。但是对于有抑郁倾向的人，建议避免使用。

新型固定复方制剂：

一般是：普利类或沙坦类中的一种，与噻嗪类利尿剂联合；或者，普利类或沙坦类中的一种，与地平类联合（CCB类中的二氢吡啶类）。

包括：

ARB+利尿剂：厄贝沙坦/氢氯噻嗪；氯沙坦钾/氢氯噻嗪；缬沙坦/氢氯噻嗪；替米沙坦/氢氯噻嗪。

ACEI+利尿剂：培哚普利/吲达帕胺；卡托普利/氢氯噻嗪；贝那普利/氢氯噻嗪。

CCB+RAB：氨氯地平/缬沙坦。

CCB+ACEI：氨氯地平/贝那普利。

另外，还有CCB+他汀（氨氯地平/阿托伐他汀）、ACEI+叶酸（依那普利/叶酸），这些复方制剂。

研究发现，当同型半胱氨酸≥10vmol/L时，高血压患者脑卒中的发病率，可以增加12~17倍。

总结：

高血压治疗的目标是：平稳降压，并使血压达标；减少或防止心脑血管及肾脏的并发症；降低因高血压导致的致死率和致残率。

为了达到这个目标，尽量选择有循证医学证据副作用较少，对靶器官保护较好的药物；尽量选择能够维持24小时以上降压效果的长效降压药物；如果单药不能使血压达标，就需要联合用药。

只有通过合理的治疗，才能让血压达标，才能让更多的高血压患者获益！