缝合锚固定尺骨冠状突骨折

尺骨冠状突骨折内固定方法多种多样：套索缝合（suture lasso technique）、锚钉、克氏针、克氏针张力带、螺丝钉和接骨板固定等，2009年，Clarke首次报道单独采用缝合锚固定尺骨冠状突骨折，其优点是操作简单和手术时间短，特别适用于冠状突的小块骨折、粉碎骨折和包含较少骨量的骨软骨骨折。

下面是Clarke 文章的译文：

原文出处：

Clarke SE, Lee SY, Raphael JR. Coronoidfixation using suture anchors. Hand, 2009, 4(2):156-160. doi: 10.1007/s11552-008-9142-y. Epub2008 Oct 31. PMID: 18975033; PMCID: PMC2686785.

 摘要（略）

引言

……本文报道了采用缝合锚（suture anchors）固定尺骨冠状突骨折。尽管有学者已经建议缝合锚可以做为冠状突骨折的辅助固定[10]，但未见有缝合锚单独固定冠状突骨折的文献报道。

病例和方法

      2006年8月～2007年9月，笔者诊治了3例肘关节损伤三联征患者（年龄30～59岁），女2例，男1例，3例都是右撇子（right-hand dominant），左肘损伤2例，右肘损伤1例。损伤机制分别是骑摩托车摔伤、在楼梯摔伤、行走时摔伤。2例患者原始X线片显示肘关节后脱位、桡骨头骨折和冠状突骨折（图1），1例患者原始X线片显示桡骨头骨折、冠状突骨折和肱骨外上髁骨折。2例首先是在急诊科给予闭合复位石膏（splint）固定后，复查X线片显示肘关节不稳定。

图1

图 1 女30岁，右利手，摩托车车祸外伤的影像学表现。a 术前矢状位CT显示肱尺关节半脱位并冠状突骨折。b 术前矢状位CT显示肱尺关节半脱位并桡骨头粉碎骨折。c 术前水平位CT显示肱尺关节半脱位、冠状突骨折、桡骨头粉碎骨折。d 术后22个月前后位X线片。e 术后22个月侧位X线片显示桡骨头假体无症状松动。f 术后22个月桡骨头位X线片显示桡骨头假体无症状松动。

     手术治疗于外伤后5～16天进行，3例桡骨头粉碎骨折不能内固定，行桡骨头假体置换，3例冠状突骨折行缝合锚固定，缝线穿过骨折块和前方关节囊。2例外侧副韧带损伤和1例肱骨外上髁骨折采用缝合锚固定修复。

手术方法

     手术入路应该充分显露包括冠状突骨折块和肱骨滑车的尺骨前方，笔者采用经尺侧腕伸肌和肘肌之间的肘关节后外侧切口（图2），尽管根据损伤的特点也可以采用其它切口。笔者发现外侧副韧带自肱骨外上髁撕脱，这有利于显露关节。切开关节囊显示桡骨头粉碎骨折，切除桡骨头后可以显露冠状突骨折， 自肱骨远端前面骨膜下切开进一步显露肱尺关节，便于清除游离体（loose bodies）。

图2

图2 图示桡骨头切除后从外侧显露肘关节，放置锚钉以修复冠状突骨折和前方关节囊，损伤的外侧副韧带未显示。

     较大的冠状突骨折块，采用牙科钩（dental pick）解剖复位，以正确角度在冠状突骨折床钻骨孔，以标准操作植入第一个缝合锚，检查稳定性确保不被拔出。如果冠状突骨折块较大，缝线穿经骨折块上所钻骨孔或环抱骨折块；如果冠状突骨折块较小或者粉碎，缝线穿经前方关节囊。根据骨折块的大小和固定的稳定性，可以沿着冠状突骨折面的宽度植入2～3枚锚钉，缝线自内向外穿经（穿过）骨折块和前方关节囊，所有的缝合锚放置完毕后，从深层向浅层依次打结固定，之后温柔活动肘关节检查固定的稳定性。笔者的病例，修复冠状突骨折后，肘关节的的位置和稳定性立刻好转。

     之后完成桡骨头置换和外侧副韧带修复。注意的是，如果行桡骨头置换，可以先放置固定冠状突的锚钉再扩桡骨髓腔，但是应该先扩髓后打结。冲洗切口逐层缝合，屈肘90°后侧石膏外固定。

结果（略）

 讨论  

     本文提出了采用缝合锚固定冠状突骨折的新方法，到目前为止已治疗3例肘关节损伤三联征，其中1例是累及冠状突尖的小块冠状突骨折，另外2例冠状突骨折块较大。3例都是采用外侧入路，切除粉碎的桡骨头骨折块后显露冠状突骨折。虽然必须修复外侧副韧带，但是没有一例需要修复内侧结构或者外固定架固定。笔者认为经外侧入路固定冠状突骨折比传统入路更简单，因为切开更少，所需器械更少。

     显露冠状突的入路有外侧入路、内侧入路[8, 10, 11, 15, 16, 22]、后侧入路[7, 10–12,15, 22]、前侧入路[21]和联合入路[17]。……笔者的病例显示，切除粉碎的桡骨头后能够充分显露冠状突骨折，不需要增加前内或前外切口。如果必要，也可以单独经前侧或前内侧切口植入。

     根据冠状突骨折的大小和部位，有多种固定方法。冠状突尖小块骨折或前内侧面骨折可以单独缝合固定或者再增加1～2枚螺钉固定[2, 14–16, 22]。冠状突尖大块骨折也有多种固定方法。新鲜骨折的固定方法包括经所钻骨孔缝合固定、带螺纹克氏针固定、空心螺钉固定、接骨板螺钉固定[2, 3, 7, 9, 10, 12, 14–18, 22]。严重粉碎骨折需要增加强化固定：增加螺钉、第二块接骨板、缝合、带螺纹克氏针固定或缝合锚[2, 9, 10, 14]。粉碎的Regan II型骨折太粉碎不能获得稳定固定也可以采用套索缝合固定（lasso-type sutures）[12]。不能固定的冠状突骨折（因为骨折块大小、粉碎程度和陈旧性骨折）可以重建或非手术治疗[3, 6–8, 11, 12, 14, 16, 19, 23]。Seijas等报告1例肘关节损伤三联征患者，切除冠状突骨折后跨关节固定，之后并发慢性肱尺关节半脱位[20]。其它作者不建议切除骨折块，因为骨折块有助于骨痂形成[9]。笔者的1例冠状突小块骨折患者，冠状突骨折复位固定后肘关节获得了初步复位和稳定，桡骨头置换和外侧副韧带修复后进一步稳定了肘关节。

    冠状突尖骨折的缝合固定包括缝线或克氏针穿过尺骨所钻骨孔，之后或者穿经冠状突骨折或者穿过前方关节囊[10, 16, 18]，冠状突骨折块大时，缝线穿过骨折块所钻骨孔，冠状突骨折块小时，缝线穿过前方关节囊[7, 10–12, 14, 15, 22]，之后采用Keith needle、suture passers等器械经骨孔引导缝线到尺骨背侧打结固定[7, 11, 12, 14, 15, 22]。采用缝合锚固定冠状突骨折为肘关节损伤三联征提供了另外一种手术方法。缝合锚缝合前方关节囊到冠状突骨折面上可以替代冠状突骨折块切除。有些学者建议完成桡骨头置换后再打结固定冠状突骨折，因为桡骨头置换需要肘关节半脱位，同时也建议修复冠状突骨折之后再修复外侧副韧带[7, 14]。笔者能够在桡骨扩髓之后假体放置之前，完成缝合锚的缝线打结，因为缝合锚固定冠状突骨折比较稳定，允许从深层到浅层逐层修复肘关节损伤。

     总之，冠状突骨折的固定方法多种多样，本文介绍了单纯采用缝合锚固定冠状突骨折和前方关节囊的方法，这种方法特别适用于冠状突小块骨折、粉碎骨折、包含较少骨量的骨软骨骨折。经桡骨头骨折切除后的手术野植入缝合锚，缝合锚固定避免了传统缝合固定需要在尺骨背侧做切口而且经尺骨钻骨孔，具有创伤小手术时间短的优点：同时缝合锚固定的优点也包括传统缝合固定所需的suture passers、Keith needles等器械。因此，缝合锚用于固定冠状突骨折。

END