四川省明确门诊纳入医保报销，2022年2月1日起正式实施

东方梦图书馆 2022-02-17

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随着「医保门诊共济保障机制」的建立，将改变医保资金结构、患者就医买药的方向。

门诊或将成为医院投入资源的新“战场”，药店也因为个账资金的减少造成客流下降，患者或将重返医院。

1、四川医保制度改革将迎来重大变化

2021年12月18日，四川省政府印发的《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《办法》），明确将把普通门诊费用纳入医保支付；而职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。

简单地说，也就是普通门诊的费用纳入医保报销，同时，职工医保的个人账户每个月不再打钱进入。

《办法》于2022年2月1日即大年初一起正式施行，这意味着四川医保制度改革将迎来重大变化。

《办法》明确参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。

参加统账结合和单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率一致的人员，按年度设起付线，一个自然年度内，在职职工起付线200元、退休人员150元。

解释一下，就是在一个自然年度内，在职员工的门诊|药品的起付线|门槛费在200元以上，退休人员在150元以上，就可以报销普通门诊的费用和药店医保目录内的药品费用。

支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高5%至10%。

通俗地讲，三级定点医疗机构和定点药店的报销比例是50%，二级及以下定点医疗机构的报销比例是60%，退休人员的报销比例相对于在职员工来说，要高5%~10%。

年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定，退休人员年度支付限额可适当增加。

这句话的意思就是，不同的地区，社保基金的运行情况不一样，退休人员的年度支付限额要具体问题具体分析。

单建统筹缴费费率低于统账结合单位缴费费率的人员，普通门诊费用统筹保障待遇由各统筹地区结合本地实际自行确定。

单建统筹的意思是：灵活就业人员缴纳的医疗保险费全部作为统筹基金，用于支付参保人员的住院医疗费，医保经办机构不为参保人员建立个人医疗账户。
类似于这种灵活就业人员缴纳的医疗保险，本来就没有医保个人账户的，具体的普通门诊保障，根据各地区的实际情况，再来自行确定。

同时，《办法》将参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者纳入门诊共济保障范围，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策。

也就是说，高血压和糖尿病人群，在有职工医保的前提下，同时符合门诊慢特病标准的，可以享受门诊慢特病政策——参见《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》。

未达到门诊慢特病标准的，执行“两病”门诊用药保障政策，其认定标准、用药范围、保障待遇、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。门诊慢特病政策与“两病”门诊用药保障政策不得重复享受。

如果高血压和糖尿病没有达到门诊慢特病的标准，那就享受“两病”门诊用药保障政策——参见《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的通知》。

五大措施将改变医保资金的结构和使用方式，或将引起整个用药结构的调整，我们普通人对于未来的就诊的安排，也需要做适当调整。

2021年4月22日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措：

增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
改进个人账户计入办法，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
规范个人账户使用范围，个人账户主要用于在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于本人及其配偶、父母、子女就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。以及个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
加强监督管理，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能
完善与门诊共济保障相适应的付费机制，基层医疗可按人头付费；日间手术及门诊特殊病种，推行按病种或DRG（即疾病诊断相关分组Diagnosis Related Groups）付费；不宜打包付费的门诊费用按项目付费。

从上述措施中，我们不难发现，医保账户中的资金将发生结构变化，由单位缴纳的部分不再计入个人账户，而全部计入统筹基金，这将带来统筹资金的“扩容”，以用来支付普通门诊费用。

这一结构性的调整，将改变医疗、医药行业的患者流和处方流，以及用药结构。

据国家医保局统计快报显示，截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达13.61亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。

其中参加职工医保险人数3.4423亿人，比上年同期增加1498万人，增幅4.6%。全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为24638.61亿元、20949.26亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存31373.38亿元。

医保个人账户大改革

2019年时职工疾病医保账户累计结余

据药监局2020年报，截止2019年底，零售连锁企业6701家，零售连锁企业门店29万家；零售药店23.4万家，合计近53万家药店。其中，连锁药店80%的以上的门店是医保定点机构，

根据中康CMH数据显示，超过一半的连锁医保门店数量占医保定点机构的80%以上，约占三分之一的连锁医保门店达到医保定点机构的90%以上。

其中，百强连锁医保刷社保卡个人账户，占整体销售额比例差异较大，一半的连锁集中在30%至50%之间，少部分连锁达到90%以上。

可以说，这项政策将引起整个用药结构的调整，对于药企的市场布局也是一次考验。

目前除四川外，安徽、广西等省份已经发文落实该《指导意见》。《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》在2022年1月1日起施行，明确门诊多发病、常见病被纳入医保统筹基金报销，最高支付比例可达到65%。

安徽也明确建立职工普通门诊费用共济保障制度，将职工的普通门诊费用纳入医保报销，结束20年来普通门诊费不报销的历史。

同时，改革个人账户制度，调整个人账户计入标准。以2020年全省职工普通门诊费用水平测算，按不低于50%的比例报销，预计可以为参保职工报销普通门诊费用约51亿元。

这样一来，虽然我们医保个人账户的钱少了，但我们确切切实实地享受到了门诊和药品报销（最低50%）的医疗保障，还是大有裨益的。