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您知道吗？ 城镇职工医疗保险可以报门诊费啦 让小“筒”来详细解读  为解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，完善职工待遇保障，2021年12月，四川省人民政府办公厅出台《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，《实施办法》对普通门诊费用统筹保障的起付标准、报销比例等在全省范围内做了统一规定；对职工门诊共济保障待遇进行了明确，2023年1月开始施行。
那么新政策究竟有哪些不一样 给我们职工带来那些真切的实惠呢？ 下面就跟小筒一起了解了解 一、职工门诊共济保障对象、范围及保障待遇 （一）保障对象 待遇享受期内的我市城镇职工基本医疗保险参保人员。 （二）保障范围 参保人员在医院普通门诊（目前郫都区人民医院、郫都区中医院、郫都区妇幼保健院、镇街卫生服务等36家医院已全部开通）、定点诊所和药店（目前郫筒开通5家）发生的符合基本医疗保障支付范围和标准的普通门诊费用、购药费用纳入医保统筹基金保障待遇。门诊统筹保障待遇（门诊报销待遇）仅限本人享受。 郫都区已开通诊所、药店名单  （三）门诊共济保障待遇 1.起付线 一个自然年度内累计计算，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。 2.支付比例 参保人员在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的普通门诊费用、购药费用，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。 3.年度支付限额 以统账结合参保的在职职工，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元；以单建统筹参保的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为880元，退休人员为1100元。(支付限额不结转、不累加到次年度)； 二、职工门诊个人账户变化 （一）在职职工（含灵活就业人员） 大家都知道，我们的职工医保个人账户计入金额是由个人缴费和单位缴费按比例划入。新政策执行后，个人缴费部分按本人参保缴费基数的2%计入本人个人账户；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金（不再按比例划入个人账户）。实际划拨时，未满40周岁人员，还需扣除0.1%的长期护理保险费；已满40周岁人员，还需扣除0.2%的长期护理保险费。 （二）退休人员 个人退休后不缴费，个人账户由统筹基金以2022年成都市基本养老金平均水平为划入基数，按2.8%定额划入。实际划拨时，还需扣除0.3%的长期护理保险费。 （三）单建统筹参保人员 不建立个人账户。改革实施后，不再新增以单建统筹方式参保的人员。 三、个人账户共济 个人的账户使用 个人账户里面的钱可用于个人账户全家共济。可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的，符合个人账户支付范围内的费用，提高了个人账户使用效率，加之明确提出可用于城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。 四、举例说明 1.王大爷在定点零售药店购药费用是否可以纳入门统报销？ 答：要凭定点医疗机构医生诊断并开具的处方，在符合条件的定点零售药店购药可按规定纳入报销。 2.本年度的普通门诊费用已经超年度支付限额了，后续的普通门诊费用是否可以使用下一年度普通门诊费用统筹额度进行报销？ 答：不能。普通门诊费用统筹医疗费用以就诊时间为准纳入当年统筹基金报销。 3.上一年的普通门诊费用统筹基金报销封顶额度（在职2000元、退休2500元）没有用完，是否可以延至下一年度使用？ 答：不可以。参保人员普通门诊费用报销封顶限额仅限当年使用，不能累计结转至下年度。 4.我在医院发生了普通门诊费用，不能正常刷卡结算怎么办？ 答：待消除不能联网结算因素后可以回费用产生的医疗机构补刷卡结算。 5.在哪些地方看门诊可以报销？ 答：纳入职工医保普通门诊统筹保障管理的定点医疗机构及符合条件的定点零售药店。 6.成都市退休参保人员李婆婆，2023年因多种疾病多次到医院门诊治疗，最近一次到某医院门诊就诊，在刷卡报销时被医院收费工作人员告知，本次门诊医疗费用不能报销，这是为什么呢？ 答：经核实，李婆婆2023年因多次到医院门诊治疗，先后报销门诊医疗费用累计已达到2500元的退休人员年度支付限额（封顶线），本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇，但李婆婆本次就诊费用可以使用本人个人账户支付，也可现金支付。 7.成都市退休参保人员李婆婆2023年内因多种疾病多次到医院门诊治疗，门诊报销费用已达年度支付限额（封顶线）2500元，本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。她的儿子也参加了我市职工医保，儿子的门诊报销费用还未达到年度支付限额（封顶线）。李婆婆的门诊医疗费用能不能用儿子还未用完的报销额度报销呢？ 答：不能。门诊统筹保障待遇（门诊报销待遇）仅限本人享受；个人账户内的钱可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。李婆婆的就诊费用需要个人负担的，可以用本人个人账户或者儿子的个人账户支付，也可现金支付。 8.成都市医保参保人在职职工小李2023年内，第一次因感冒先到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因肺炎到某三级医院门诊就诊花费300元，第三次因急性胃肠炎到某二级医院门诊就诊花费400元，第四次因上呼吸道感染到某社区卫生服务中心门诊就诊花费56元，他分别能够报销多少钱？ 答：若小李就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用具体报销金额如下表：  9.成都市退休参保人员张大爷2023年内，第一次因慢性支气管炎到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因上呼吸道感染到某三级医院门诊就诊花费400元，第三次因肺部感染到某二级医院门诊就诊花费300元，第四次因支气管哮喘发作到某社区卫生服务中心就诊花费100元，他分别能够报销多少钱？ 答：若张大爷就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用具体报销金额如下表：  10.我买的是职工医保，但是每个月社保卡里没有返钱的那种，那我能享受这次门诊共济保障待遇吗？ 答：能。您这种属于单建统筹参保人员，其普通门诊费用统筹保障的起付线和支付比例与以统账结合方式参保的人员一致，年度支付限额在职职工为880元，退休人员为1100元。 11.我是单建统筹参保人员，我看统账结合方式参保人员的待遇比较高，我可以转为这种方式参保吗？ 答：可以。以单建统筹方式参保的人员，可自愿按照成都市现行城镇职工基本医疗保险相关规定，一次性补足统账结合方式与单建统筹方式的缴费差额，自一次性补足的次月起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户，按规定享受相应医保待遇。《实施细则》施行后，不再新增以单建统筹方式参保的人员。 12.在门诊看病时如何报销费用？ 答：参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医保电子凭证，或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。 13.我是本市城职医保灵活就业参保人员，那我能享受门诊共济保障改革新政策吗？我的个人账户划拨有变化吗？ 答：能。此次改革对象是包含成都市所有参加城职医保的在职职工（含灵活就业人员）和退休人员；灵活就业参保人员个人账户的划拨变化和普通在职职工个人账户的划拨变化是一致的：都是按本人参保缴费基数的2%计入个人账户，具体计算的时候还需要按参保人年龄段减去长期护理保险缴费部分。 14.我是本市城职医保退休人员，我现在没有缴费了，那我的个人账户划入有啥变化？ 答 ： 改 革 后 退 休 人 员 个 人 账 户 划 入 额 度 为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%。 15.我看新闻上说现在社保卡上的钱可以给家人用，具体使用范围是什么呢？ 答：亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。 |
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