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第251条 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 “得病二三日，脉弱”，得病二三日，患病时间尚短，本该脉浮紧或脉浮缓，抗邪于外。脉弱显示正气不足，邪气入里。“脉弱”与“脉虚”经常有人会混为一谈，其实是不一样的。就如同我们形容一个胖大的人虚弱会说虚胖，形容一个瘦小的人虚弱会说弱小，理是一样的。虽然二者都表现为脉势无力，但弱脉的脉体小、细，虚脉的脉体大、宽。因为患者气血亏虚，不足以充盛血脉，所以脉体弱小，脉势无力。参97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟”，气血亏虚，不能在太阳之表抗邪，外邪就会乘势入里。 “无太阳柴胡证”，之所以强调“无太阳柴胡证”，就是因为“脉弱”，参27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤方”。脉弱是表无阳，不能发汗，如果既没有“脉浮，头项强痛而恶寒”的太阳病，也没有“往来寒热，胸胁苦满”的柴胡证，说明邪已入里，脉弱要考虑到阳明。 “烦躁，心下硬”，没有太阳柴胡证，也没有经过“汗、吐、下”的误治，就出现了“烦躁”，说明外邪入里化热，胃与心包络脏腑别通，胃中热邪会影响心包络，心包络本身不产生热，为君主心疏散热，胃热加重心包络的负担，不能及时疏散心热，就会烦躁。因为“脉弱”，胃阳不足，不能气化津液而出现水饮，结于心下则“心下硬”。 “至四五日，虽能食”。成无己曰：“胃实热甚，则不能食；胃虚热甚，至四五日虽能食，亦当与小承气汤微和之”，这种观点值得商榷，胃中实热，不但不会不能食，而且消谷善饥。胃中客热，不能杀谷，反而会不欲饮食。到了四五天，能食说明胃气能肃降，不能食说明胃气不能肃降。“虽能食”是说虽然胃气还能肃降，胃中还能化食，不能视为能食的阳明中风证。这是与190条阳明中风作鉴别：“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”，“能食”是阳明中风，但“脉弱”的“虽能食”，不能视为阳明中风，而是由“脉弱”推知胃虚，虽然能食，但恐消耗胃阳，“以小承气汤，少少与，微和之”就是为了减轻胃的负担。 “以小承气汤，少少与，微和之，令小安”，小承气汤与调胃承气汤中都有“荡涤肠胃，推陈致新”的大黄，仲师为什么不用调胃承气汤微和胃气，而是要用小承气汤呢？因为其人脉弱，胃阳虚，推力小，小承气汤中的厚朴、枳实可以将胃中宿食往下推。但小承气汤攻下之力强，仲师为了不误治，让患者将小承气汤象喝茶一样小口小口喝，胃中排空，胃阳与胃阴达到平衡就是微和胃气，可以令“烦躁”小安。 “至六日，与承气汤一升”，与承气汤一升有前置条件，以小承气汤少少与之后，没有小安，“烦躁，心下硬”不解，到第六日仍不大便，这是化燥了，与小承气汤一升。小承气汤一次服八合，仲师加量用到一升，就不是微和胃气，改为攻下了，既能解决烦躁，又能解决燥屎。 “若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”，六七天不大便也不一定就是实证，还要看小便，如果“小便少者”，津液有两个通道，一、津液自还于胃中。二、津液下渗大肠。“虽不受食”，不能食是阳明中寒，不受食是胃中不能受纳饮食，可能由两种原因引起，一、阳明中寒，二、燥屎内结，不能受纳。从“但初头硬，后必溏”来看，就是欲作固瘕的阳明中寒证。“未定成硬，攻之必溏”，仅初头硬不能算燥屎内结的大便硬，不能用小承气汤攻下，如果“与承气汤一升”就会出现泄泻。 “须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”。“小便利”就就不是小便少，而是小便通利，与“小便数”是一个意思，说明大肠中燥屎结实了，“乃可攻之”，可以放心攻下了，就不用小承气汤试验了，“宜大承气汤”。 “小便利，屎定硬”，“小便数，大便硬”，都是以小便利与不利来区分大便硬与不硬，后世医家提出“利小便所以实大便”的理论用于治疗腹泻，取得很好的疗效，六七十年代，西学中的医生更是以有利尿作用的西药双氢克尿噻，配合帮助消化的西药胃蛋白酶，多酶片等等治疗小儿腹泻，疗效显著。虽然用的是西药，但理是中医之法理。 由此可见，观察燥屎内结与否，主要眼目有二，一、能食与否？能食不一定就是阳明中风，不受食不一定就是燥屎内结。二、小便利否？一定要确定“屎定硬”，才“宜大承气汤”。 第252条 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 课前思考： 1.既然无表里证，为什么又有大便难，身微热，身微热是不是表证？大便难是不是里证？ 2.大承气汤证都会伤阴，为什么不说急下之？本条因何而急？ 3.有表证不能攻下，为什么有身微热还急下之？
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