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第252条 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 “伤寒六七日”，伤寒六七日，出现大便难，身微热，显然没有结实，不能算痞满燥实的大承气汤证。 “目中不了了”，这是患者的主观证候，自己感觉视物不清，昏暗朦昧，如同眼前隔着一层帘子。 “睛不和”，这是医生观察患者时的客观证候，医生发现患者眼神发直，眼珠转动不灵活。 “无表里证”，没有明显的太阳病表证，比如“头痛恶寒项强”，没有明显的阳明病里证，如“潮热、谵语、濈然汗出、腹满痛、绕脐痛，大便硬”，但是有大便难，身微热。 “大便难，身微热者”，大便难是有大便的意愿，但是大便不下来，很困难，让人感觉没有燥屎，里证轻微。身微热是个自觉症状，好像感觉有些发热，也会给人表证很轻微的感觉。如果没有“目中不了了，睛不和”，这就是一个很轻微的阳明病，用不到大承气汤。 “此为实也”，康平本为小字旁注。这不是常见的阳明腑实证，参《灵枢·动输》：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”，阳明热邪没有在胃家积聚，而是随悍气上冲入脑，此为“热邪上实”。正常人是“浊阴出下窍，清阳走上窍”，现在热邪走了上窍，进入颅脑，脑髓为空窍，是化生贮藏精气的。《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系”。脑、髓、骨、脉、胆、女子胞为奇恒之腑，奇恒之腑的特点是“满而不能实”，现在热邪实于脑，五脏六腑之精气，皆上注于目，热邪灼伤精气就会“目中不了了，睛不和”。 “急下之”，252条、253条、254条都是讲阳明三急下证。仲师深恐医生认为大便难，身微热病情轻微而忽视“目中不了了，睛不和”，故以“急下之”警示后学。如果不“急下之”，热邪在颅脑中“热极伤阴”，后果很严重。《灵枢·热病》：“目不明，热不已者死……盖目以热而不明，热又不已，肝气衰也；热甚则髓枯，肾气竭也”。热邪上实，伤肝阴肾阴，基本上都是死证，虽然没有痞满燥实，也必须采取釜底抽薪的手段，泻阳明之热。 “宜大承气汤”，攻下是手段，救阴、救脑髓才是目的。宋本《伤寒论》可与不可篇可下第17条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气，大柴胡汤”，说明大承气汤不是唯一选择，大柴胡汤也可以。
第253条 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 课前思考： 阳明病，发热汗多是阳明白虎汤证，宜清不宜下，为什么要急下之？
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