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第324条 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 “少阴病，心中温温欲吐，复不能吐”，“饮食入口则吐”其实是分寒热的，因为寒的入口则吐参359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。因为热的入口则吐参《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。 少阴病，或从本而热化，或从标而寒化，本条讲的是少阴寒化证。《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中”，少阴之寒邪，顺着经脉上逆胸中，与宿食相摶，则“饮食入口则吐”。 “心中温温欲吐，复不能吐”，本不该出现争议，居然有不同的声音。柯琴认为：“心下温即欲吐，温止则不欲吐矣”，典型的望文生义。黄元御的温温之解顾左右而言他，不知所云，纯粹是为解而解。刘渡舟刘老认为“温温当是愠愠，就是心里不舒服的意思”，虽然不能说不对，但总感觉稍显牵强。“温温”，唐本作“嗢嗢”，wà wà ，是拟声词，人恶心呕吐时候发出的声音。这是仲师用象声词，形象的描述一个人想吐又吐不出来的样子。相同的证候首见于123条：“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”。《金匮要略》中也有出现，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。虽然嗢嗢欲吐，“复不能吐”，却又什么也吐不出来，相对于“饮食入口则吐”，这其实就是“干呕”，想吐吐不出来。 这段话描写了一个少阴病患者的两种情况，吃饭的时候食入即吐，或者想吐吐不出来。针对这两种情况，给出两种截然相反的治疗方法。 “始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之”。康平本作“始得之，手足寒，脉弦迟，不可下也”。“脉弦迟者，此胸中实，当吐之”为小字旁注。少阴寒邪，上逆胸中，胸中为太阳位，胸中阳气不得宣发则手足寒。弦为痰饮之象，脉迟为寒，脉弦迟反映出患者体内有寒饮，水饮与宿食互摶，停于胸中则“胸中实”，此为邪气实，遵内经“因其高者而越之”，不可当结胸病而攻下，应该用吐法治之，寒实去而阳气得通，这里的吐法与太阳篇的“通阳不在温，而在利小便”有异曲同工之妙。 仲师之所以要强调“不可下”，我分析有两方面原因，一、太阳篇遇到胸中有水饮时，仲师用大陷胸汤、小陷胸汤、陷胸丸等处方攻逐，现在是少阴病，仲师恐怕后人见饮则攻，才特意嘱咐“不可下也，当吐之”。第二、123条治疗“心下嗢嗢欲吐”，用的是调胃承气汤。《金匮要略》中治疗“食已即吐”，用的是大黄甘草汤。仲师恐后人方证相应而攻之，才谆谆嘱托不可下。 “当吐之”，虽然仲师没有讲以何方吐之，参考《太平圣惠方》卷八，既有“胸中实不可下”用瓜蒂散吐法的条文，也有“膈上有寒饮，干呕，不可吐，当温之”的条文。这两种截然相反的方法在《太平圣惠方》中同时出现，可以推知瓜蒂散吐法的运用是在《宋版伤寒论》之后被淡化的，由此之后，四逆汤的温里法被广泛认可。 如果畏惧瓜蒂散太猛又该用什么处方呢？长春中医药大学的张驰老师给出几中方法以供参考，一、张从正在《儒门事亲》中提到的“吐药有参芦头”，人参芦头善能涌吐，又有人参补气之功，相对瓜蒂而言，不伤阳气。二、朱丹溪在参芦散的基础上又加了善清痰火的鲜竹沥。三、以鹅毛探吐。四、用针灸的方法催吐，比如天突穴、膻中穴、内关穴。 “若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。膈以上为天，为胸中，膈以下为地，为腹，膈上有寒饮，就是胸中有寒饮。很多注家以胸中实为邪实，膈上有寒饮为正虚来解释，个人认为不妥。邪气实怎么可能正气盛？当吐不当吐，与当下之还是当温之的关键不是邪气实于正气虚，而是“饮食入口则吐”与“心中温温欲吐，复不能吐”的区别，欲吐不吐就是“干呕”。成无己曰：“吐则物出，呕则物不出，吐与呕别焉”，吐有内容物，说明寒饮与宿食或未化之食夹杂，靠温之是解决不了宿食或未化之食的，必须将其吐出，阳气才能输布。呕没有内容物，只是干恶心，说明胃内没有宿食，只是寒邪，用四逆汤温之即可，这种治则同样体现在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，“病痰饮者，当以温药和之”。
课前思考： 1.反少者是什么意思？ 2.当温其上，灸之，此处为什么不用四逆汤温之？ 3.当温其上，灸之，当灸何穴？
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