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第371条 热利下重者，白头翁汤主之。 “热利下重者”，“下重”，就是里急后重。便意频繁，排便不畅，腹痛急迫，重坠不爽。每次排便量极少，排便后腹中没有轻松感。常见于现代医学的直肠炎、痢疾、直肠肿瘤等等疾病。“热利下重者”就是热邪入里导致有里急后重特点的下利。有注家认为病在大肠，与肝无关，质疑本条为错简，不应该放入厥阴篇。也有注家为了说明病在厥阴，用肝木克脾土而致下利来解读，颇感牵强。如果热利就是肝木克脾土，那374条：“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”如何解读？白头翁汤是治疗热利的代表方，古人既然将其放在厥阴篇而不是金匮要略，就说明不是杂病，无论是质疑还是肯定，都要有理有据。 在六经病中，厥阴病与少阴病比较特殊，厥阴病有寒热胜复，寒胜则现寒证，热胜则现热证，但又不同于少阴病的寒化证与热化证。少阴病不论寒化热化，都是虚证，厥阴病寒热胜复则既可以表现为寒热错杂证，如乌梅丸证、麻黄升麻汤证，又可以表现为虚证或实证，寒邪胜用通脉四逆汤破阴回阳，热邪胜用白头翁汤清热坚阴。 既然是热利，就不只是下重，里急后重，可能会有口渴，比如373条就有渴欲饮水，也可能有腹痛、便脓血、血色鲜红、肛门灼热、气味臭秽、小便黄赤、舌红苔黄等热象。那如何从纷繁复杂的证候中判断是何种热利呢？厥阴病热利，脉沉弦，或沉弦而滑，如果不是厥阴病热利，既可能是脉数而无力的桃花汤，也可能是脉数而有力的葛根芩连汤、黄芩汤。发热为主的热利用葛根芩连汤，腹痛为主的热利用黄芩汤，下利赤白却气味不臭的用桃花汤，下重为主的用白头翁汤。 “白头翁汤主之”，仲师以白头翁作为方名，应该是君药，在方中用量却最小，只有二两，黄连、黄柏、秦皮皆是三两，这是为什么呢？现代医学研究发现，白头翁中的原白头翁素是一种心脏毒素，可使内脏血管收缩，末梢血管扩张，能抑制循环和呼吸中枢，导致心脏和呼吸麻痹，不适合用大剂量。现在一些人在用白头翁汤时，不尊古人之法，随意加大白头翁的剂量，这是不对的。古人不会去化验白头翁的毒性，古人对药物功效的理解来源于取象比类，经过观察，发现白头翁“有风则静，无风独摇”，有厥阴风木的特点，通体白毛，色白属金，能克肝木。厥阴有个特点，“木从火化”，厥阴肝属木，厥阴心包络属火，木生火，木火同气，木从火化则肝木疏泄太过，横逆克脾而腹泻。白头翁用量大会从火化而有火性，所以用了“地二生火”，火之生数，火味苦降，二为苦降之数。黄连、黄柏、秦皮用了“天三生木”，木之生数，木味酸敛，三为酸敛之数，可以收敛下利之势。秦皮气味苦寒，“渍水和墨，其色青碧”，色青为厥阴风木之色，可以入厥阴以清热凉肝。《近效方》中用秦皮浸水点眼，治赤眼和眼上生疮。黄柏苦寒，可以清下焦之热。黄连苦寒，可以移心火至小肠以坚阴，《素问·气厥论》：“小肠移热于大肠，为虑瘕”，虑瘕即现代医学之大肠癌，白头翁汤或可用于大肠癌的治疗。《金匮要略·妇人篇》：“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之”，为我们提供了下利导致脱水时的解决方案。后世中医拓展了白头翁汤的治疗范围，《类聚方广义》记载，本方可以治“眼目郁热，赤肿阵痛，风泪不止者，又为洗蒸剂亦效”。 附陈明著《伤寒名医验案精选》中黄伟康医案一则： 李某某，男，46岁，因发热、腹泻而入院。自述于入院前二天起发热38℃，当日大便五六次，至晚腹泻加剧，几至不能离开厕所，大便量少，有红白冻，伴腹痛及里急后重。入院前一天大便次数达五六十次，发病后食欲减退，无呕吐。体检：体温．41℃，脉搏138次／分，神志清，心肺正常，血压120／70毫米汞柱，右侧扁桃腺肿大，腹软，肝脾未触及，下腹部有压痛。化验：血、尿常规无特殊，大便红血球+++，白血球++++，当日大便培养：检出副痢疾费氏志贺氏菌。入院后即给白头翁汤：白头翁30克，黄连6克，黄柏9克，秦皮9克。体温至次日即降至正常，大便红白冻于服药后第二天消失，腹泻腹痛，里急后重，腹部压痛，均于服药第三天后消失，共服白头翁汤6剂，以后大便连续培养2次，均为阴性，七天后痊愈。 第372条 下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 课前思考： 1.本条没有发汗，为什么腹胀满？ 2.为什么91条是救表，本条是攻表？攻表为什么不用麻黄汤？ 3.既有表证身体疼痛，又有里证下利，能不能用葛根汤治之呢？ 4.与91条极其相似的本条放在厥阴篇是不是错简？
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