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黄芩、黄连、黄柏都是苦寒的，苦寒可以清热，也可以燥湿，因此肠道湿热证的时候，芩连柏应用的多。如白头翁汤、葛根芩连汤，都是存在热性下利，属于湿热证范畴。 下利是属于里证的，临床存在表里合病的下利和单纯里证的下利。当然下利还要分阴证、阳证。这样一来，下利常见于单纯里证的阳明病、太阴病，也存在表里合病的下利，如太阳阳明合病、太阳太阴合病、少阴太阴合病的下利。 32．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 葛根汤是太阳病的方证，葛根汤的下利，属于表里合病，但主要矛盾在于表证不解，同时下利的症状相对不重，所以单纯解表，表解则下利自止，单纯用葛根汤来治疗。 太阳阳明合病的下利，如果阳明内热比较明显急迫，下利症状明显的时候，就不能单纯葛根汤来治疗了，就需要表里双解了，解表的同时合入清热止利，就是葛根芩连汤的思路。如果表证已解，没有表证了，只是单纯的阳明病里热下利，就是今天要讲的白头翁汤方证。 371．热利下重者，白头翁汤主之。 373．下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。 367．下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。 白头翁二两 黄檗三两 黄连三两 秦皮三两 右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。 热证的时候容易伤津液，多见口渴喜饮，因此前面讲辨阴阳的时候，口渴就是辨寒热、辨阴阳的一个要点。 第371条的热利下重，下重就是有一个里急后重的感觉，也是湿热痢疾、湿热下利的常见表现。湿性粘滞、阻滞气机、腑气不畅，虽然下利，但排便不痛快、甚至伴有腹部胀满疼痛等症状表现。 第371条的热利，热性的下利，属于阳明病。第373条的下利欲饮水，欲饮水就是口渴，是热证、阳证的下利，也是阳明病。第367条的下利、脉数而渴，脉数、口渴也是热证、阳证，也是阳明病。上述三条，都是一个意思，这是一个热性的下利，病机是“以有热故也”，属于阳明病的下利。 因此三条条文可以归纳总结为： 热利，下重，脉数而渴，欲饮水者，以有热故也，（甚者）必清脓血，白头翁汤主之。 条文也强调了通过口渴、欲饮水来判断寒热，判断是否是阳明病的下利。如在第277条，通过自利不渴者，认为以其脏有寒故也，属于太阴病的下利。所以临床上，辨寒热的一个关键就是问其口渴、是否欲饮、喜热饮还是喜冷饮、饮后是否舒服。一个下利的患者，属于里证，若口不渴，说明没有热，那就是寒证、阴证，就是里阴证的太阴病，病机是以其脏有寒故也，治法是当温之，用方为四逆辈。 麻雀虽小五脏俱全，可以认为第277条是张仲景的一个简单的临床医案，有症状（自利不渴）、有诊断（属太阴）、有病机（以其脏有寒故也）、有治法（当温之）、有方药（宜服四逆辈）。 277．自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 自利不渴者，属太阴。那么自利而渴者呢？其实就是白头翁汤方证。第373条的“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。完全可以仿照第277条的思路，拓展为： 自利（下利）而渴者（欲饮水者），属阳明，以（其脏）有热故也，当清之，白头翁汤主之。 白头翁的方药组成，黄连、黄柏苦寒清热，秦皮味苦寒，《神农本草经》认为白头翁是味苦温，但后世本草大多也认为白头翁是苦寒的。因此，黄连、黄柏、白头翁、秦皮，都是苦寒清热、燥湿坚阴止利。其中黄连、黄柏是本方的核心药物，《伤寒论》涉及到热性下利的方证，如葛根芩连汤、白头翁汤，包括寒热错杂下利的乌梅丸，多用黄芩、黄连、黄柏来苦寒清热、燥湿坚阴止利。 白头翁汤属于阳明病，里热重，且下利也伤津液，多热盛津伤，因此条文更强调脉数、渴、欲饮水的症状。下利，也离不开湿邪的因素，因此白头翁汤其实就是我们说的湿热痢疾或湿热下利，湿热阻滞气机、腑气不畅，所以有下重（里急后重）感，甚至痢疾便血（必清脓血）等。 白头翁汤方证常见症状为：下利的同时，往往伴有里急后重、便臭秽、口渴、心烦、舌红、苔黄腻、脉滑数等症状，常见于体质健壮的人。 葛根芩连汤与白头翁汤的鉴别 34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩三两 黄连三两 右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 葛根芩连汤是太阳阳明合病的下利，而白头翁汤是单纯的热性下利，属于阳明病。这是二者最大的鉴别。见到一个热性下利的时候，先别着急去考虑这是葛根芩连汤方证还是白头翁汤方证，而是先辨六经，看这个患者的六经归属，如果这个患者是太阳阳明合病，就用葛根芩连汤，如果是阳明病，就用白头翁汤。 我们看《经方实验录》中曹颖甫先生医案： 案例一：李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味 粉葛根六钱 细川连一钱 淮山药五钱 生甘草三钱 淡黄芩二钱 天花粉六钱 升麻钱半 李孩服后，其利渐稀，痧透有增无减，逐渐调理而安。湘人师兄亦在红十字会医院屡遇小孩发麻疹时下利，必治以本汤，良佳。又有溏泄发于疹后者，亦可以推治。 这个医案的主要症状是下利、日行二十余次，属于里证。同时大便臭秽、舌质绛、唇干、目赤、脉数、寐不安，都是热证的表现，就是病位在里的阳证，属于阳明病。此时用白头翁汤还是葛根芩连汤呢？先别着急，一定先辨六经继辨方证。医案中提到疹发未畅，痧疹中医要从表去治疗，如升麻葛根汤用于麻疹初起、疹发不出的时候，用葛根来透表。此时虽然没有其他表证的症状，但通过疹发未畅，判断有表邪未解，因此这是一个太阳阳明合病的下利，因此曹颖甫先生用葛根芩连汤加减治疗。在葛根芩连汤基础上，再加天花粉、升麻增强清热解毒透疹的作用，加山药起到益气生津。 医案中还提到“屡遇小孩发麻疹时下利，必治以本汤，良佳”。其实就体现了太阳阳明合病下利的时候，葛根芩连汤，疗效良佳。 案例二：米右，住方浜路肇方弄十四号，高年七十有八，而体气壮实，热利下重，两脉大，苔黄，夜不安寐，宜白头翁汤为主方。 白头翁三钱 秦皮三钱 川连五分 黄蘗三钱 生川军三钱后下 枳实一钱 桃仁泥三钱 芒硝二钱另冲 本案方系初诊方，即系末诊方。何者，老妇服此之后，得快利，得安寐，复何求者？依法，病后当事调理。但妇以劳师远驾，心实不安，即任之。竟复健康如中年人。 案例二，告诉你这是一个热利，热证也表现为两脉大、苔黄、夜不安寐。没有提到有表证的存在，因此这是一个单纯的阳明病的热利，用白头翁汤加减论治。 案例三：余尚忆曾治一杨左白头翁汤证，其脉案曰：“利下，色鲜红，日二十行，无表证，渴欲饮水，脉洪大。论曰：热利下重者，又曰：下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”其药味为白头翁三钱，秦皮三钱，枳实二钱，黄连五分，生甘草钱半，黄芩钱半，黄蘗三钱，覆诊大效。 案例三的利下，色鲜红，日二十行，无表证，渴欲饮水，脉洪大。下利色鲜红、渴欲饮水，脉洪大，属于阳明病下利。同时明确告诉你无表证，说明曹颖甫先生遇到一个热性下利的时候，首先要辨其有无表证，有表证用葛根芩连汤，无表证用白头翁汤。 案例一、案例二、案例三的共同特点都是阳明下利，但案例一存在表邪未解，用葛根芩连汤论治，案例二、案例三没有表证，用白头翁汤论治。 因此临床上，见到一个下利，首辨阴阳，看是阳明病的下利还是太阴病的下利。若辨证属于阳明病（热性下利），再辨病位，有无表证，属于表里合病还是单纯里证的热利。若表邪未解，即属于太阳阳明合病，就用葛根芩连汤加减，没有表证，只是阳明病下利，不需要解表，就用白头翁汤方证加减。 大承气汤也有自利清水的下利，也都是热利范畴，如何鉴别？看有无腑实证，有腑实证，有大黄、承气汤类方，无腑实证，无实邪，只是里热，用白头翁汤加减，不用大黄。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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