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心搏骤停患者的死亡率很高，是最致命的公共卫生问题之一[1]。文献报道，全球院外心搏骤停患者的生存率为 2%～11%[2]。发达国家患者的生存率要高一些。 根据美国心脏协会（AHA）的数据，院内成人心搏骤停患者存活率为 23.8%，院外患者存活率为 10.6%[3]。而我国院外心搏骤停患者的生存率多年来从未超过 1%[4～6]，与发达国家相比相差很大！ 为什么我国院外心搏骤停患者生存率如此低？作为专业心肺复苏的实施者，我们必须了解患者的生死之源，明确心搏骤停的生者为什么能生，死者为什么会死。只有找到原因，才能在心肺复苏时采取最适合患者的、有针对性的干预措施，改进复苏质量，提高患者的生存率。  院外心搏骤停患者为什么会死亡？其原因可以大致归纳为两大类： 其一是患者没得到复苏，即救护车到现场时患者已经发生生物学死亡，这是我们在院前急救时经常见到的情况； 其二是患者得到了现场心肺复苏（又分为目击者复苏和专业人员复苏），但因复苏无效死亡。为什么对这些患者的复苏无效？可以归纳为 3 个原因，即患者伤病过重或失控、复苏启动时间过晚以及复苏质量低下。分别讨论如下： 1. 患者本身原因 —— 与复苏时间及质量无关 1）身体原因 —— 无法经受打击 患者身体素质及全身情况已不具备存活条件，如高龄、严重电解质紊乱、恶液质等患者，以及终末期疾病、衰竭性疾病患者，一旦发生心脏停搏，患者难以经受这种打击，故多数情况下复苏很难成功。 2）伤病原因 —— 过重或失控 ① 创伤性心搏骤停 不可逆创伤患者通常在短时间内死亡，故不是心肺复苏的适应证。 可逆创伤导致的心搏骤停的有效治疗是输血、手术止血及组织器官修复，以及在这个基础上的心肺复苏，故如果患者无法短时间到达具备输血及手术条件的医院，多数情况下难以存活。此时在现场实施 CPR 非但无用，而且有害。 例如针对严重失血的心搏骤停患者，在血管修复和输血之前，实施 CPR 是不会产生疗效的，正如欧洲复苏委员会的《特殊情况下心脏骤停管理指南（2021 版）》指出的：「不要按压一个无血的心脏」[7]。 ② 难以逆转的重症原发性心搏骤停 总体上，原发性心搏骤停（心电紊乱所致）患者的预后较好，复苏成功率较高。但如果病情过重，特别是与血流动力学障碍相关的心搏骤停、发病前有循环衰竭的患者预后较差。 此外大面积心肌梗死、心源性休克、急性左心衰竭的患者，以及心脏的机械性损伤（如急性心肌梗死或心脏外伤造成的瓣膜腱索断裂或心肌破裂形成的心包积血等）等，一旦发生心搏骤停，无论怎样复苏，患者也很难存活。 文献报道，有血流动力学障碍、有心脏机械性功能障碍（如心脏破裂或心梗后心脏破裂等）的心搏骤停患者的即刻死亡率高达 59%～89%，有低血压的心搏骤停患者只有 2% 的存活率[8]。 ③ 未能解除病因或诱因的继发性心搏骤停
复苏时如果不能解除或减轻造成心搏骤停的诱因，如解除阿片类毒品中毒造成的呼吸抑制及呼吸支持、张力性气胸的减压、纠正或减轻电解质紊乱（如升高或降低血钾等）、呼吸道阻塞的解除、过敏性休克的扩容等，复苏就难以成功。 以上复苏失败、未能存活的心搏骤停源于患者本身的原因，与急救者的心肺复苏是否及时和复苏技术水平无关。这种情况即使专业复苏在停搏后立即展开，且复苏的程序和技术动作完全达到了指南规定的标准，复苏也难以成功的缘故。患者已经不具备存活条件了。 2. 非目击下的心搏骤停（unwitnessed arrest） 指心搏骤停发生时无人所见，故不知患者何时发病及停搏持续时间，多数情况下提示患者停搏时间过长，已经丧失了最佳抢救的时间，预后极差。 在所有的疾病中，心搏骤停是最紧急、最危险的情况，没有之一。由于该病缺乏自限性，患者如果没有外部因素的帮助是无法自行恢复心搏的。 该病与其他疾病不同的地方就是它的治疗具有较强的时间敏感性，患者必须在最短的时间（数分钟）内通过 CPR 恢复血液循环，方有生还可能。而恰恰在这个紧要关头患者身边无人，故患者难以存活。 因此 2010 年 AHA 的基础心肺复苏和心血管急救（CPR & ECC）指南将非目击下的心搏骤停作为现场终止复苏的 3 项指标之一[9]。 3. 未得到旁观者（非专业人员）实施的基础心肺复苏（CPR） 指发病时虽然有目击者，但无人为患者复苏。由于旁观者就在患者身边，故他们即刻提供的 CPR 非常重要。研究表明，如果患者在发病最初的 3～5 分钟内接受有效的心肺复苏，其存活率可达 49%～75%[10]。 例如日本 2005 年的院外心搏骤停患者的生存率是 3.3%，到 2014 年提高到 7.2%，其原因是旁观者 CPR 的实施率从 38.6% 提高到 50.9%[11]。英国的文献报道，如能得到目击者的抢救，心搏骤停患者的生存率是 55.2%[12]。 绝大多数情况下，由于专业急救人员不可能在 3～5 分钟内到达现场，因此患者的生命掌握在其身边的人手里。旁观者是否愿意、是否有能力施救，将决定患者的命运。 在世界范围，旁观实施 CPR 的概率为 13%～82%，在接受了 CPR 的患者中，有 33% 的患者恢复了自主循环，其出院生存率为 8%[6]。 但是，我国绝大多数院外心搏骤停的患者却没有得到旁观者的救治，根据美国医学会刊载的文献[13]，美国的院外 CPR 的实施率为 46.1%，加拿大为 29%，瑞典为 46～73%，日本为 32.2%，澳大利亚为 21.2% ，而我国大陆仅仅为 4.5%！ 也就是说，我国每一百名院外发生心搏骤停的患者，仅有不到 5 个人得到了在场人员实施的 CPR，这是我国院外心搏骤停患者生存率如此之低的主要原因。 心搏骤停发病后，患者当即意识丧失，其身边的人，甚至是患者的亲属往往不知所措，有时只拨打急救电话呼救，而未采取任何措施。当 120 院前急救人员到达现场时，多数患者已经恶化至生物学死亡阶段，这种情况屡见不鲜。 那么患者身边的人为什么不实施心肺复苏呢？可能有以下原因： 1）「不知道」导致不会做 我国 CPR 普及率不到 1%[14]，大多数旁观者没有接受过心肺复苏培训，完全不了解心搏骤停以及心肺复苏的相关知识。 我国公众心肺复苏相关知识的低知晓率，是导致「不知道」的主要原因。而低知晓率是公众基础心肺复苏低培训率的结果。 发达国家的急救培训比较普及，如法国的急救培训普及率占总人口的 40%，德国高达 80%，在美国接受 CPR 培训的公众占总人口的 1/3[15]。美国有 27 个州颁布了在中学强制性实施 CPR/AED 培训的法律[16]，相比之下，我们还有很长的路要走。 2）「怕担责」导致不愿做 有的旁观者接受过心肺复苏培训，但由于不认识患者，又怕在抢救时节外生枝，被人讹诈等，不愿意去抢救患者。这种情况多见于与患者非亲非故的陌生旁观者。 此外，由于传统的 CPR 程序中要求对患者实施口对口人工呼吸，这种复苏内容也使一些试图参与抢救的人望而却步。 3）「没自信」导致不敢做 有的旁观者尽管接受过复苏培训，但一旦遇到真正的心搏骤停患者，很多人往往缺乏自信，怕做得不好，或怕做错伤害患者，故不敢挺身而出。 4. 旁观者的低质量复苏 尽管有的旁观者能够挺身而出，愿意帮助患者，但多数人没有接受过心肺复苏的专业培训，不了解如何实施正确的复苏或仅仅一知半解，结果提供的是无效复苏。 常见的情况如对溺水者的倒立控水、胸外按压时用双手同时按压腹部、心脏按压深度及频率的失误等。低质量的「CPR」无法启动患者有效的血液循环，与未复苏相差无几，其结果仍然是患者死亡。 5. 虽然得到了专业复苏，但复苏开始时间已经超过有效时限 120 专业院前急救人员是现场心肺复苏的生力军。但心肺复苏具有极强的时效性，开始复苏的时限通常是 4 分钟之内（时间的长短视环境温度及患者体温而定）方能改善患者预后。 因此心搏骤停一旦发生，急救者必须在 4 分钟内通过心肺复苏重新启动患者的有氧血液循环，并尽快实施电击除颤，恢复患者的自主血液循环，否则患者的脑组织和其他重要脏器将因严重缺氧发生难以逆转的损伤。 复苏的启动时间越早越好，研究报道，如能在 1 min 内实施 CPR，3～5 min 内用自动体外除颤器（AED）除颤，可使心搏骤停患者存活率达到 50%～70%[17]。然而事与愿违，有时心肺复苏的启动时间大大延后，影响了存活率。 专业人员未能及时展开复苏的原因主要有 2 点： 1）发病现场无医务人员的复苏延迟 患者在院前发病，身边没有医务人员。其他的人未能为患者实施心肺复苏。当专业急救人员到达现场时，早已过了复苏的最佳时限。此时再实施复苏，效果可想而知。 有时患者经过专业人员的高强度院前复苏，恢复了心搏和血压，甚至恢复了呼吸，但送医院数天后仍然未能逃脱死亡的命运，因为专业复苏前患者的神经系统已经发生了不可逆的缺氧性损害。这是 120 院前急救人员经常遇到的情况。 2）发病现场有医务人员的复苏延迟 患者在医疗单位发病，身边有医务人员。但由于种种原因，医务人员未能在短时间内做出心搏骤停的正确判断，使确诊时间大于 10 秒钟。 例如，急救人员对心搏骤停患者还按部就班地测血压、检查瞳孔、做常规心电图检查等，浪费了宝贵的时间。心搏骤停确诊时间的延迟，导致复苏的开始时间大大推后。 参考文献： 1. Peter A. Meaney， Bentley J. Bobrow， Mary E. Mancini， Jim Christenson， Allan R. de Caen， Farhan Bhanji， Benjamin S. Abella， Monica E. Kleinman， Dana P. Edelson， Robert A. Berg， Tom P. Aufderheide， Venu Menon and Marion Leary. CPR Quality: Improving Cardiac Resuscitation Outcomes both Inside and Outside the Hospital: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. published online June 25，2013; http://circ./content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654 2. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of outof- hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010;81:1479–1487. 3. Benjamin EJ，Blaha MJ，Chiuvc SE, ct al. Heart Discase and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association[J].Circulation, 2017，135(10):e146-e603. 4. Gu XM,Li ZH,He ZJ,et al. 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