哪些患者能从心肺复苏中真正获益 —— 心肺复苏的非适应证

美国医生兼学者阿图（Atul Gawande）指出：「挽救不回来的抢救是一种伤害」。心肺复苏尤其如此，很多患者是不能从心肺复苏中获益的，这种复苏只能带来伤害，甚至促进患者死亡。哪些情况属于心肺复苏的非适应证呢？

01. 终末期疾病

死亡是人生的终点，每个人都无法逃脱。终末期疾病是指患者所患疾病已使其到达这个终点，他（她）的生命之路已经到了尽头。如晚期癌症、长期卧床的各种严重慢性疾病等。

这类患者全身脏器大都严重衰竭，因此已经回天乏术，无法挽救，有时既使暂时复苏抢救成功，至多只能将患者的生命延长数小时或数日。

为此，多年前世界各国就展开了对终末期患者是否实施 CPR 等维持生命治疗的讨论。

西方多数国家提倡这类患者提前签署不再心肺复苏（do not resuscitation，DNR）文件。美国纽约州早在 1987 年即已制定《美国不施行心肺复苏术法》，到目前为止，DNR 的应用率在美国是最高的，大部分 ICU 的终末期疾病患者在死亡前都已签署了 DNR。因此对这类患者不宜实施心肺复苏。

02. 创伤导致的心搏骤停

创伤是外部暴力原因导致的机体机械性损伤，它导致的死亡位居儿童和青壮年死亡的首位。

创伤患者一旦出现心搏骤停，说明创伤非常严重。多见于严重的颅脑损伤（指令系统严重损害）、重要脏器如心脏损伤（动力系统损坏）、大血管损伤（容纳系统损伤）及严重失血（传送介质缺失）。

故这些问题都不是实施心肺复苏能够解决的，一旦发生心搏骤停，患者的预后很差。文献报道，创伤性心脏停搏是影响 CPR 患者预后的独立危险因素，这类患者的 CPR 出院后存活率显著低于非创伤性心脏停搏。

绝大部分院外创伤性心搏骤停患者都死于发病现场。极少数患者如果能够得到及时有效的手术治疗及止血，可能还有生存希望，故对严重创伤患者，有条件时应争分夺秒，尽快送患者去医院，纠正导致心搏骤停的可逆原因（如低血容量、心包填塞、张力性气胸等）后，部分患者可以存活。

2003 年美国急救医疗服务医师协会（National Association of EMS Physicians，NAEMSP）和美国外科医师协会创伤委员会（American College of Surgeons Committee on Trauma，ACS-COT）发出了「创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南」的联合声明，并将其纳入美国创伤急救体系评价标准。

根据上述标准，对成年创伤性心搏骤停患者，符合下述情况者不予复苏或终止复苏：

① 院前急救人员到达现场时，对任何钝性创伤，无呼吸及脉搏，无心电活动的患者可以不复苏。

② 对穿透伤患者，发现无呼吸、无脉搏时，应迅速评估有无其他生命迹象，如瞳孔反射、自主运动或心电图情况。如有以上任何生命迹象，应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心；如无上述任何生命迹象，可不予复苏。

③ 与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤，如头或身体离断者不复苏。

④ 穿透伤或钝性伤患者有脉搏消失时间过长的表现（如青黑色、尸僵、腐解），应不予复苏。

⑤ 损伤机制与临床情况不相称的呼吸、心跳骤停患者，提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停，应实施标准的心肺复苏。

⑥ 对院前急救人员目击的创伤性心搏骤停，经过 15 min 的 CPR 仍抢救不成功的患者，应终止复苏。

⑦ 现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者，到达急诊部或创伤中心的时间超过 15 min，视为无法抢救，应终止复苏。

《2016 年心肺复苏中国专家共识》指出：创伤性心搏骤停在以下情况下可以放弃复苏：

在最初的 15 min 内已无生命迹象；严重创伤无法存活（如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失）。院前急救的时间与严重创伤和 TCA 的预后呈负相关，故快速转运至关重要。

注：创伤导致挤压综合征患者发生的心搏骤停不在此例。这是由于该心搏骤停是大量肌肉组织破坏，细胞内血钾大量溢出造成的高血钾导致心搏骤停。对这类患者应实施持续复苏，同时采取降血钾措施（如给予葡萄糖 ＋ 胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、透析等），可能患者还有一线生机。

03. 失血导致的心搏骤停

在创伤性心搏骤停中，失血占 48%。失血导致心搏骤停的机理是由于患者的循环血量已经严重不足，其冠脉供血也严重不足，故心搏因缺乏氧气及能量供应而停止。

失血患者一旦发生心搏停止，说明其失血量已经到达致命的程度，此时的最佳治疗措施是采用损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），即手术止血（恢复血液循环容纳系统的完整性）和输血（补充血液循环的传送介质），而这两项内容在院前都无法实现。

在现场实施心肺复苏是无的放矢，怎么可能产生疗效呢？对于严重创伤及失血导致的心搏骤停患者，院前停留的时间越短存活率越高，故应争分夺秒，立即送患者去医院。

04. 中枢性疾病导致的心搏骤停

中枢性心搏骤停的出现说明血液循环的指令系统发生了严重病变，如脑干出血、严重的颅脑损伤等。而心肺复苏是针对心脏的，虽然有时启动了有效的被动血液循环，但这仅仅是暂时的。由于主要病变在脑而不在心脏，故这种血液循环是维持不住的，患者的预后很差。

多数情况下中枢性心搏骤停不是心肺复苏的适应证。但是少数情况下患者属于中枢的应激原因导致心搏骤停，此时实施心肺复苏维持血液循环，待患者适应了应激因素后其心脏可能复搏，并可能有生还希望。

05. 患者事先具备有不希望复苏声明

患者事先具备不希望复苏的说明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order，这个指令由执业医师或当地指定的管理部门出具，并具备有效的签名和日期方能生效。通过这种方式，减少无效复苏的数量。

策划：ly

参考文献：

1. 刘梦婕，朱京慈「不再心肺复苏」，在重症监护室（ICU）的应用进展. 中华护理杂志，2016，51（5）：613-617.

2. Holley  A,Kravet  SJ,Cordts G.Documentation  of code  status and discussion of goals of care in gravely ill hospitalized patients[J].J Crit Carc,2009,24(2):288-292.

3. Cohen RI,Liskcr GN,Eichorn A,et al. The impact of do-not-resuscitate order  on triage decisions to a medical intensive care unit [J].JCrit Carc, 2009, 24(2): 311-315.

4. 都定元，创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南 创伤外科杂志，2010，12，（1）：94-95.

5. 黄海燕. Utstein 模式下心源性心脏骤停心肺复苏的危险因素研究 内科急危重症杂志，2014，20（6）：379-381.

6. Hopson LR，Hirsh E，Delgado J，et a1．Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest：joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma[J]．J Am Coll Surg，2003，196(1)：106-112．

7. 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会 2016 中国心肺复苏专家共识 中华危重病急救医学， 2016，28（12）：1059-1079.

8. Truhlar A, Deakin CD, Soar, J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4.Cardiac arrest in special circumstances[J]. Resuscitation, 2015 , 95:148-201.

9. Spabn DR, Bouillon B, Cerny V, et al.  Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline [J] .Crit Care,2013,17(2) :76.

10. JohnM. Field, Co-Chair; Mary Fran Hazinski, Co-Chair; Michael R. Sayre; Leon Chameides; StephenM. Schexnayder; RobinHemphill; Ricardo A.Samson; John Kattwinkel; RobertA.Berg; Farhan Bhanji; DianaM. Cave; EdwardC.Jauch; PeterJ. Kudenchuk; RobertW. Neumar; Mary Ann Peberdy; Jeffrey M. Perlman; Elizabeth Sinz; AndrewH. Travers; MarcD. Berg; JohnE. Billi; Brian Eigel; Robert W. Hickey; Monica E. Kleinman; Mark S. Link; Laurie J. Morrison; Robert E. O』Connor; Michael Shuster; Clifton W. Callaway; Brett Cucchiara; Jeffrey D. Ferguson; Thomas D. Rea; Terry L. Vanden Hoek. Part1: Executive Summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010; 122[suppl 3]: s640-s656.

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