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30 年前国外文献首次报道了接受 CPR 的患者，在无脉搏和其他生命体征的情况下，恢复了意识的现象。国外学者将此现象称之为「CPR-Induced Consciousness（CPR-IC）」，即「基础心肺复苏诱导的意识」[1]。此后一些国外文献也有类似报道，说明类似情况并非十分罕见。 CPR-IC 发生时，处在被按压状态的患者在无呼吸、无心搏的情况下，可有一项或数项下述临床表现：能够部分懂得复苏者的指令、能睁眼、闭眼、张口、呻吟、言语、手臂活动，以及做出阻止按压的动作等。 心搏骤停患者经过复苏，其生理功能逐级恢复（先恢复心搏，再恢复呼吸，最后恢复意识）是绝大多数情况下的规律，因此一旦发现患者出现意识，多数情况下提示患者已经恢复自主循环。只有极少数情况下才考虑为 CPR-IC。 1）国外文献关于 CPR-IC 的报道 ① 2021 年《神经护理学》杂志[2] 患者男性，57 岁。患肾功能衰竭。心搏骤停发病后经超声心动图及有创动脉血压监测证实。其心电图的表现形式为心电静止（asystolic cardiac arrest）。 在心肺复苏过程中，患者能够保持意识清醒和警觉（原文：He was awake and alert during cardiopulmonary resuscitation），始终能够感受并遵循复苏者发出的简单命令，直至意识丧失，患者于复苏 3 小时后死亡。 该文章的结论是：「尽管发生了心搏骤停，在有效的复苏下，患者有可能保持高水平的意识。充分认识这种情况，可以帮助复苏者决定是否应用镇静剂，以及将 CPR-IC 作为复苏持续时间的参考依据」。 ② 2016 年美国《院前急救》杂志[3] 患者男性，52 岁。院外他人目击下发生心搏骤停（OHCA），在除颤前的 CPR 过程中，患者出现了强烈的躁动和四肢拍打情况（severe agitation and thrashing of his limbs），这种反常的暴力行为增加了 CPR 的难度。 尽管患者在复苏时展示出不典型的心搏骤停表现，但经过高质量 CPR、标准的高级生命支持（ALS）及电击除颤后复苏成功。 患者随后接受了紧急经皮冠脉干预（PCI），发现其左冠脉前降支 100% 闭塞，经治疗患者 3 天后出院，神经系统评分为 1（最小刺激就能唤醒）。 ③ 2020 年印度《重症医学》杂志[4] 患者男性，62 岁，既往患糖尿病、高血压及缺血性心脏病。自述 2 个月来体重减轻了 10 公斤，2 天前表现为腹痛、腹胀、便秘及虚弱。 因腹腔 CT 提示肠梗阻，故行剖腹探查术，并行结肠切除及回肠造口术。术后转往 ICU 治疗，拔管后给予 BIPAP 正压通气，血流动力学稳定。 次日早晨患者被唤醒后，诉胸部有轻微发紧，此时心电监护显示为窦性心律。但随后患者发生心脏停搏，触摸不到颈动脉搏动，心电图显示无脉电活动。 在 CPR 的过程中，患者能保持睁眼状态，并能遵从复苏者的简单指令，如张开嘴等。患者在未麻醉及用镇静剂的情况下进行了气管插管，并在实施了 3 个循环的 CPR 后意识丧失。 经过 40 分钟的抢救，患者没有自主循环恢复的迹象，故告知家属，放弃复苏，宣布死亡。 文章的结论是：「随着循证医学在院前心肺复苏实践的进展，今后将会遇到更多的经过复苏而出现意识的心搏骤停患者。因此需要进一步开展对 CPR-IC 的研究、教育和训练。此外我们还需要得到复苏指南对此现象的更好的指导」。 ④ 2012 年 3 月《复苏》杂志[5] 2 名心搏骤停患者，在院外复苏时出现 CPR-IC，但患者未能存活。2 名患者都是院前心搏骤停，均得到了院前急救医生的复苏，经过长时间的高级生命支持，特别是使用了机械按压装置。 在机械按压的过程中，一名 57 岁的出现了 CPR-IC 现象，患者可以根据医生的指令睁眼闭眼及活动上臂。但是后来急救者终止复苏，患者死亡，似乎证明延长复苏时间是无意义的。 另一名 58 岁的患者可以自行移动上臂，在应用了镇静剂后被送往医院，接受了体外生命支持（ECLS），但患者于入院 1 天后死亡。 文章指出，在已经「死亡」的患者身上出现生命现象深深令人不安（The presence of life signs in「dead」patients was a deeply disturbing event），且复苏指南并未阐述过这种情况。 尽管患者出现了生命迹象，但急救医生不得不终止复苏。CPR-IC 应在以后的指南中加以研究，包括这些生命迹象的定义和管理等。 ⑤ 2019 年 4 月《美国急诊医学》杂志[6] 一项荟萃研究，作者从 PubMed，MEDLINE，CINAHL and Scopus 上的 336 篇相关文章中，选取了 10 篇有 CPR-IC 案例报告的文章，病例数少则 1 例，多则 112 例。心搏骤停的发生地点分别在院外和院内，多数患者接受了心脏按压。其中 40% 的患者有完整的 CPR-IC 的病情描述，有 40% 的患者使用了镇静剂。 文章指出，应对 CPR-IC 开展进一步研究，包括对这种现象的更好的阐述、解释和管理。 通过深入研究，方能进一步了解 CPR-IC 现象的潜在影响，特别是 CPR-IC 发生时对患者的心理影响。因此有必要对这种现象进行权威认定。深入研究将有助于治疗方针的制定，如是否应用镇静剂、是否需要约束患者以及治疗 CPR-IC 对生存率的影响等。 ⑥ 2015 年 9 月的《复苏》杂志[7] 一项系统回顾研究，从 Medline，PubMed，EMBASE，Cinahl 数据库及 Cochrane 图书馆中搜索以关键词为「consciousness（意识）和 CPR」的所有研究文章。 系统回顾了相关的 50 篇文章摘要，其中有 9 篇研究报告和 10 名患者与 CPR-IC 有关。其中 4 名患者在院前发病，6 名患者在院内发病。有 6 名患者接受了机械按压装置的 CPR，3 名患者被应用了镇静剂。结果有 4 名患者生还。 所有的文章都对患者表现出不同水平的意识情况做了阐述，如患者有目的的上臂运动、言语交流及对复苏的干扰动作。文章的研究结论是：「尽管 CPR-IC 在医学文献中并不常见，但由于机械 CPR 的应用越来越广泛，故心肺复苏指南中需要增加识别及管理 CPR-IC 的内容」。 2）如何看待 CPR-IC 现象？ ① CPR-IC 的出现可能与以下因素有关 首先是非终末期疾病患者；目击下的心搏骤停（witnessed arrest），患者得到了及时的 CPR（early CPR）；得到高质量心脏按压（skilled CPR）[6]。 高质量 CPR 可以为患者提供停搏前心输出量的 20%～30% 的血液循环[8]，足以维持脑的灌注压[9]，从而使患者恢复意识（make the patient conscious）[7]。 CPR-IC 现象的出现与患者的存活率似乎不呈正比关系。其「越级恢复」的机理也尚未阐明。更重要的是发生 CPR-IC 时并不意味着患者已经恢复自主循环，因此，CPR-IC 的出现不是终止复苏的适应证。 ② 尽管作者尚未检索到有 CPR-IC 报道的国内文献，但检索到数十篇相关报道的国外文献，说明 CPR-IC 现象就世界范围来说虽不多见，但并不十分罕见。随着复苏技术的进步，CPR 质量的进一步提高，今后出现复苏时 CPR-IC 的情况可能会越来越多。 ③ 机械按压装置（mechanical devices）的使用可能是 CPR-IC 现象增多的原因
④ 患者出现 CPR-IC，可能对心肺复苏产生干扰作用
另一方面，它可以从伦理方面给复苏者带来困扰，从而对复苏产生不利影响。试想，如果复苏者面对一个可以睁眼看着他，并用手臂阻止他按压的患者，会产生何种困惑和心理压力？ ⑤ CPR-IC 的识别 当发现患者恢复意识时，不应轻易停止按压。建议再按压 1～2 分钟后再做甄别。 CPR-IC 与自主循环恢复的区别点是后者同时还有心搏和呼吸，故一旦停止按压，应仔细检查患者有无颈动脉搏动并通过观察胸腹起伏检查呼吸。 此外，监护仪上患者的心电活动、指脉血氧饱和度和二氧化碳波形图也有参考价值。 如患者仅有意识，而无其他生命体征，说明是 CPR-IC，而不是自主循环恢复。因此应继续复苏。 ⑥ 关于 CPR-IC 的鉴别、评估和管理 如是否应用镇静剂或麻醉剂、是否用物理方法限制患者活动、这些干预措施能为患者带来何种影响，以及出现 CPR-IC 时应继续或放弃复苏等，尚不得而知。 目前各国及国际心肺复苏指南还没有对 CPR-IC 现象展开深入研究，也没有对此现象的干预方案，这不能不说是一个遗憾。 因此我们期待展开对 CPR-IC 的系统研究，也期待国际心肺复苏指南能够给出与 CPR-IC 相关的诊疗指导意见。 策划：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn |
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