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阿司匹林历经百年，在心血管病的预防和治疗中处于不可动摇的基石地位，已被广泛应用于临床实践。然而，任何药物均是一柄“双刃剑”，治疗获益的同时，不良反应也不容忽视。但盲目陷入“阿司匹林是不安全的”“阿司匹林易导致大出血”等误区，对阿司匹林望而却步的态度亦不可取。 阿司匹林用于缺血性心脑血管病二级预防是不争的事实，用于缺血性心脑血管高危人群同样利大于弊。只有正确认识阿司匹林的不良反应，规范使用阿司匹林，合理预防与处理其带来的不良反应，才能有效避免危害，使获益最大化。 一、消化道不良反应 常见的阿司匹林不良反应以消化道不良反应为主，其中恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等较为常见，长期或大剂量服用可导致消化道出血或溃疡，但严重的消化道出血较为罕见。研究表明，阿司匹林引起的消化不良症状占 20% ，包括胃灼热、反酸、恶心、腹胀、腹痛、胃部不适等。 阿司匹林之所以会引起消化道不良反应，一方面是因为其对消化道黏膜有局部刺激作用。阿司匹林可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障。当阿司匹林在胃内崩解时，使细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜。此外，阿司匹林也可损伤肠黏膜屏障。另一方面是因为阿司匹林具有全身作用，也是消化道损伤的主要原因。 阿司匹林引起消化道不良反应并非其特有作用，因为抗血小板药物均存在消化道出血风险，然而小剂量阿司匹林引起上消化道出血风险并不高于氯吡格雷和其他非甾体类抗炎药。 消化道不良反应危险因素与高危人群识别 常见的消化道不良反应高危人群包括：幽门螺杆 菌感染者；双联抗血小板治疗或合用抗凝药物者；65 岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史、消化不良或胃食管反流症状者；合用非甾体类抗炎药或糖皮质激素者；此外，还包括吸烟、饮酒者等。 消化道不良反应的处理 当发生消化道不良反应时，是否停用抗血小板药物，需要根据消化道不良反应的危险和心血管病的危险个体化评价。如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。但患者因停用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是急性冠脉综合征、植入裸金属支架1 个月内、植入药物涂层支架 6 个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝药物和抗血小板药物。 对于阿司匹林相关消化道不良反应，通常选用质子泵抑制剂（例如奥美拉坐、泮托拉唑等）、H2 受体拮抗剂（西咪替丁、法莫替丁等）和胃粘膜保护剂，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除幽门螺杆菌。目前推荐质子泵抑制剂、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程 10 ～14天。其他可选方案包括三联疗法、序贯疗法及个体化治疗等。 二、消化道外不良反应 阿司匹林引起的颅内出血十分罕见，研究表明，每年每1000例患者中，发生出血性脑卒中不足 0.4 例。 发生颅内出血后，如出血不能通过有效介入治疗控制，需暂停抗血小板药物，但需与血栓事件风险权衡，特别是患者植入支架后。目前没有逆转多数抗血小板药物活性的有效方法，输注新鲜的血小板是唯一可行的方法。尽管输血对临床预后有不利影响，血流动力学稳定、血红蛋白水平低于 70 g/L 时输血可获益。在术后 2 周出血完全控制后，应继续小剂量口服阿司匹林预防缺血性事件的发生。 此外，阿司匹林还能引起皮疹、哮喘、Reye综合征、水杨酸反应、听力损害、肝脏毒性、肾损害等各系统损害，应提高警惕，积极治疗. 三、规范使用阿司匹林 虽然阿司匹林可引起以上不良反应，但这些不良反应并非不可避免，合理规范使用阿司匹林可起到有效的预防作用。
合适的剂型 消化道不良反应为阿司匹林常见的不良反应，选用合适的剂型可预防或减少消化道不良反应。例如阿司匹林肠溶片。 合适的剂量 阿司匹林出血风险呈剂量依赖性，而抗血小板作用不随剂量增加而增加。目前指南均推荐使用小剂量阿司匹林，如《中国心血管病预防指南》中阿司匹林用于心血管病一级预防的推荐剂量为75～100 mg /天；最新发布的关于阿司匹林一级预防建议声明同样推荐小剂量阿司匹林 81 mg /天 ( 75～100 mg /天) 。综上所述，建议阿司匹林长期使用的适宜剂量为 75～100mg /d。 合适的时间 根据阿司匹林肠溶片在消化道内代谢特点及其对消化道的损伤，建议餐前服用。由于阿司匹林肠溶片的肠溶包衣具有抗酸而不耐碱的特征，在十二指肠内碱性环境下才分解，因而可避免对胃黏膜的损伤。因胃内酸性环境强，餐前服用时肠溶片不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，从而可减少药物对胃黏膜的损伤。若餐后服用阿司匹林肠溶片，食物可改变胃内酸性环境，致使药物在胃内提前溶解，从而导致胃黏膜的损伤；此外进食使药物在胃内的停留时间延长，进一步增加了药物在胃内溶解的机会。 依从治疗 依从性对于疾病的治疗十分重要，研究表明，停药增加疾病复发风险。一项纳入 39 512 例患者的研究，首次使用小剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防，平均随访 3.4 年后发现，停用阿司匹林脑卒中风险增加40%。 |
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