【原】需要手术的颈椎病，脊髓型颈椎病

神经外科胡永珍 2022-02-20

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颈椎病的发生有越来越年轻化的趋势。随着年龄增长，受遗传因素与环境因素影响，颈椎结构的退行性改变可能引起椎管狭窄、脊髓慢性压迫与功能障碍，从而导致各种相关临床症状发生，称之为脊髓型颈椎病。脊髓型颈椎病已被证实为脊髓损伤最常见的原因，尤其是55岁以上人群。

通常，随着时间的推移，颈椎受长期应力载荷、反复微创及年龄相关生理结构改变等因素影响，逐渐发生退变。典型的退变始于椎间盘磨损，间盘因脱水及蛋白聚糖含量降低而丧失弹性，乃至髓核崩解、脱出，椎间隙高度丢失，载荷应力不均传导至相邻椎体，终板受压刺激骨膜下成骨，至此骨赘形成并钩椎关节、小关节肥大。

椎体进行性变宽变矮，后纵韧带受脱出髓核刺激而增生，并受遗传因素影响有时形成反应性骨化，黄韧带则因椎体与间盘高度的丢失而皱褶肥厚。最终，上述因素导致椎管狭窄，一方面从前后方造成脊髓的慢性直接压迫，另一方面脊髓的供血动脉亦可能受压，加之静脉充血，引起脊髓继发性缺血。

理论上，当脊髓受压超过30%或其横断面积小于60 mm2时即会出现脊髓病症状。然而，临床上患者偶然发现有影像学脊髓压迫证据却无症状者并不少见，反之亦然，部分患者脊髓病病情严重而椎管狭窄征象却很轻微。

当颈椎出现间盘、椎体及韧带等结构性改变时，会导致椎体滑移或活动性增加，颈椎节段性不稳，在关节活动过程中脊髓横断面积发生变化，加重压迫，继而引发动态损伤或反复创伤。

当出现脊髓型颈椎病，人体有哪些不适？

脊髓型颈椎病是非创伤性脊髓损伤最常见的原因。起病多隐匿，早期可主要表现为颈椎病的一般症状，如颈痛、颈部活动受限等。患者此时的神经学改变较轻微，因而易被忽视。

例如，由于下肢近端肌无力及本体感觉减退所致的轻微平衡障碍或僵硬/痉挛性步态异常多为首发神经损伤症状，患者可仅表现为爬楼时困难需要借助扶手或助行器，易被误认为是年老所致而误诊；或者，其手部感觉呈手套状麻木或减退障碍，易与糖尿病或并存的外周神经病变相混淆等。因此，当患者表现出行走困难、痉挛性步态不稳时，即应疑为脊髓型颈椎病压迫皮质脊髓束所致。

若同时伴有上肢症状，如无力、麻木或手灵活性下降、丧失精细动作能力，无法完成需协调动作的任务如写字、系纽扣或拉拉链时，则脊髓型颈椎病可疑度将明显加大。

患者可表现为特征性“脊髓病手”，即手的尺侧2～3指内收与伸展功能障碍，致无法快速行手的伸握动作，当保持掌指关节和指间关节伸直超过1 min时，尺侧手指将不自觉地转为屈曲外展位。此外，少数严重患者还可影响二便控制功能，出现尿急、尿频或尿迟疑等症状。

脊髓型颈椎病一度被认为属于一种动态稳定性疾病，即发病后病情可能维持长期稳定。然而越来越多的证据显示，脊髓型颈椎病实为进展性疾患，若不进行有效干预，患者的神经功能障碍将越来越明显，最终可表现为严重的四肢感觉运动和/或二便障碍，乃至丧失移行能力。

脊髓型颈椎病的神经学特征主要表现为脊髓上运动神经元损伤所致的异常长束征，如腱反射亢进、阵挛、桡骨反射逆转及病理征阳性等。其中腱反射亢进以肱二头肌敏感性最高，而肱桡肌特异性最高。

然而，约一半的脊髓型颈椎病患者同时伴有根性病变，后者属于下运动神经元损伤，将导致反射减弱，使查体表现复杂化。临床查体可呈不对称性双下肢神经功能损害，伴或不伴肌力减弱、感觉异常、本体感觉丧失、肌张力增高、阵挛及Babinski征。

下肢无力多累及髂腰肌与股四头肌，而远端肌较少受累。上肢可单侧或双侧受累：当病变压迫部位低于C5节段时，可表现为骨间掌侧肌萎缩，上肢腱反射消失；而压迫高于C5时，则表现为腱反射活跃，Hoffman征可阳性。患者可呈现“脊髓病手”，15 s快速抓握测试小于25～30次。Lher‐mitts征阳性可提示后索障碍。

影像学评估

可疑脊髓型颈椎病者，MRI为首选检查方法，可评估椎体改变、间盘退变、后纵韧带/黄韧带变化，结构性畸形、周围软组织特征及脊髓的形态和损伤等。椎管狭窄的严重程度可通过测量进行初步评估。

X线

X线可显示脊髓型颈椎病患者颈椎椎关节退变程度，典型表现包括颈椎序列改变、椎体变形、钩椎关节肥大、骨赘形成、椎间隙变小、椎管狭窄和滑脱移位等。

事实上，X线所显示的上述退行性改变在老年人群中十分常见，仅能作为提示颈椎关节紊乱的非特异性方法，对诊断脊髓型颈椎病意义不大。

如今，X线在临床诊疗中的作用已渐被调整为评估颈椎的矢状位平衡与序列性，以利于评估选择合适的术式。前者指通过动力位X线显示颈椎潜在的不稳定；后者可反映颈椎前凸或后凸的程度，主要测量方法包括：

(1) 矢状位Cobb角，即以C2与C7下终板的平行线作垂线，相交所成角度；反映颈椎生理曲度的指标，也是衡量颈椎矢状位平衡的重要指标之一。C2～7 Cobb角变小时，即颈椎前凸角度丢失变小，可能会导致患者颈肩部疼痛、僵硬等，严重时甚至可引起颈椎反弓、颈椎后凸畸形、颈椎管狭窄，出现颈脊髓受压的症状和体征。

(2) C2～7矢状面轴向距离（C2～7 SVA）是评估颈椎矢状位平衡最直接的指标，它反映颈椎的前倾程度。C2～7 SVA的增加会导致头部重心向前移动，颈椎矢状位平衡会被打破，颈后部肌肉需要增加能耗来维持平衡，进而引起患者颈肩部疼痛，降低生活质量，并影响颈椎功能。

（3）T1倾斜角是近些年来备受脊柱外科医生关注的重要颈椎矢状位平衡评估指标。T1可以看作为颈椎的底座，颈椎前凸角与T1倾斜角之间存在正比例关系。T1倾斜角越大，为了维持平视，颈椎前凸也必定要加大，因此T1倾斜角越大，颈椎前凸角及C2～7 Cobb角也越大。

在关于骨性结构的显示与评估方面，CT要明显好于X线、MRI及其他影像学方法，可成为脊髓型颈椎病诊疗的重要辅助工具，主要用于手术患者，作为MRI的补充，显示颈椎椎体改变、间盘骨赘复合体以及后纵韧带骨化损伤等，这些结构的识别可为减压手术计划的制定提供重要的信息依据。

MRI

MRI在显示间盘、韧带、蛛网膜下腔、脊髓和硬膜外压迫等方面优于CT，被认为是评估脊髓型颈椎病患者脊髓状态的标准影像学方法。矢状位及轴位T1、T2像为最常用的序列。

脑脊液于T2像上呈高信号表现，包裹于脊髓前后，起到类似脊髓造影的效果，可助于辨别脊髓受压的程度。严重椎管狭窄者，可见轴位像上脊髓形态由椭圆形变为肾形。然而，MRI像上单纯的颈椎管狭窄表现与年龄相关，在老年人群中很常见，并不具备诊断意义。

髓内MEI异常

MRI所呈现的脊髓髓内T1、T2信号改变，或可反映脊髓型颈椎病发病机理中发生的结构性组织病理学改变，如水肿、脊髓软化、胶质增生和白质缺血改变等，因而具有一定的诊断价值，同时还可用于预测脊髓型颈椎病手术减压后的神经学结果。

脊髓内多节段出现长T2信号改变，或局限性短T1长T2改变，或者脊髓萎缩表现者，手术预后较差。有证据显示，手术后MRI若出现T2信号减弱，可能意味着脊髓损伤的修复。

动态磁共振成像 ( dMRI) 分别于颈椎屈曲/伸展位时行MRI扫描并加以对比。颈椎处于屈曲位时，脊髓被动向前牵伸，并使其受前方骨性结构突起或后凸间盘的压迫加重；伸展位时，脊髓相应变粗变短，椎管狭窄加重，将导致后方黄韧带等结构对脊髓的压迫加重。因而，dMRI能够评估椎管的动态变化，进而更加准确地识别脊髓型颈椎病患者病理性狭窄或脊髓压迫的部位。

治疗

脊髓型颈椎病一般被认为是外科疾患。在非手术治疗情况下，20%～60%的脊髓型颈椎病患者会在随访3～6年时出现病情恶化，而且无症状型脊髓压迫患者随访1年时会有8%出现脊髓病症状，随访4年时达到23%。

几乎没有证据表明非手术治疗能有效抑制或逆转脊髓病进程，而疾病的进展将带来相当大的损害后果，如降低生活质量、显著的功能障碍及影响手术的效果等，同时患者继发脊髓损伤或中央综合征的风险也更高。

脊髓型颈椎病一经诊断，应尽早手术，非手术治疗不应作为中、重度患者的首选治疗，此类患者更应毫不迟疑地推荐手术，以预防疾病进展，保留神经功能，并获得最大可能的恢复。

手术是金标准，但仅对中、重度患者必需。根据对脊髓型颈椎病非手术治疗与手术治疗的比较研究，中、重度脊髓病患者手术效果要明显好于保守治疗，而对于轻度患者则存在一定的争议。

轻度脊髓型颈椎病，尤其是因软组织间盘突出致病或颈椎不稳动态颈髓病者，非手术治疗可能能起一定的作用。究其原因，间盘突出经保守治疗或可自发性消退，而颈椎不稳者脊髓压迫的基本机制是动态而非静态，制动至少可暂时减少脊髓刺激；加之轻度患者，尤其是长时间无恶化者，可能拒绝因轻微的症状接受手术。因而，对于轻度脊髓型颈椎病，需谨慎权衡影响手术或非手术利弊的的因素，如患者年龄、一般状况、是否吸烟、有无并发症和症状持续时间等，以决定最佳治疗策略。

约23%～54%的非手术治疗患者最终仍需接受手术治疗。手术前症状持续时间越长，手术治疗效果越差。因此，预先评估哪些患者存在疾病进展的高风险，不宜接受非手术治疗，对于治疗策略的选择十分重要。