慢性根尖周炎的治疗

1、感染最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。现代认为，根尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性根尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性根尖周炎的致炎因子，更是根尖周肉芽肿的主要致病因素。

2、创伤牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致根尖周损害。

3、肿瘤波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。

4、牙源性因素牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。

临床表现

一、根尖周肉芽肿

根尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。肉芽组织中有淋巴细胞、浆细胞、世噬细胞和少量嗜中性白细胞浸润，并有纤维细胞和毛细血管增生。肉芽组织的周围常有纤维性被膜及呈条索状或网状上皮增殖。尖周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，牙髓活力试验阴性，根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。

二、根尖周脓肿/慢性牙槽脓肿

是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是多形核白细胞和单核细胞，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。根尖周脓肿可穿过牙槽骨及粘膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史，X线片显示周有边界不整齐的弥散性稀疏区。

三、根尖周囊肿

根尖周囊肿是由上皮衬里，充满液体、被肉芽组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。

通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力，X线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质稀疏区，周围有明显白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。尖周肉芽肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性根尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。

四、致密性骨炎

根尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。X线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需治疗。

治疗

一、根尖骨质破坏≤1～5mm牙齿松动度≤Ⅱ度无窦道形成的慢性根尖周炎

治疗：常规除净腐质和死髓，反复扩大根管，交替使用氯亚明和过氧化氢液，后用生理盐水冲洗根管，隔湿，吸干，用甲醛甲酚 碘仿棉捻根管内消毒，氧化锌封1～2周，叩痛（-）后去除甲醛甲酚棉捻，用复合抗菌糊剂充填根管，尽量使糊剂超出根尖孔而位于根尖区阴影内，根管粗大的患牙再用牙胶尖作侧壁加压，注意牙胶尖不可超填。

二、根尖骨质破坏≤1～5mm牙齿松动度≤Ⅱ度伴有窦道形成的慢性根尖周炎

治疗：开髓、清理髓室及可通根管内坏死物，常规根管预备，3%双氧水、生理盐水交替冲洗根管后，干燥，置甲醛甲酚 碘仿棉捻开放。同时，患部消毒防湿用2ml加压注射器吸取1ml碘酚溶液，将眼科5号泪道冲洗针头，顺窦道插至深部缓缓注入药液后退出，待碘酚自窦道口溢出即取出针头将多余药液迅速拭净（急性发作期禁用）。4～5天后用3%双氧水、生理盐水交替冲洗根管，干燥后根管置甲醛甲酚 碘仿棉捻氧化锌封闭。1周后窦道消失，即可行根管充填。如窦道未消失，重复1次即可。

三、根尖骨质破坏≥5mm伴有或不伴有窦道形成的具有咀嚼功能的恒牙

治疗：常规消毒、局麻；在窦道处开窗（无窦道可在患牙根尖部切开牙龈约0.5cm左右，用圆钻钻开骨组织直达病区），直径≤0.5cm；在该窗口处用刮匙搔刮，将窦道内及根尖周各部位的病变组织刮净，盐水冲洗病变区，然后再搔刮至有新鲜血为止；植入羟基磷灰石，确认伤口无撕裂，植入材料充实，缝合1针，牙周塞治剂敷伤口处。待局部痊愈后，做根管治疗。

另外，在具体操作中还要注意以下几点：

（1）去除患牙全部髓顶，使暂封物固位良好，尽量少破坏牙体组织。

（2）根管的预备：一定要有准确的工作长度；冲洗时要有足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大；根管锉要逐号使用，根管壁光滑无台阶。

（3）根管充填：根充糊剂应只涂于根管壁，主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度，如根尖片显示：主尖短或超出2mm应重新充填。

只有通过合理选择治疗方法，规范操作，才能减少诊疗次数，提高治愈率。