022.九味羌活汤

九味羌活汤，从方剂名字上来看的话，应该说是由九味药构成的。主要是哪个药？羌活！

羌活在这个方剂当中非常关键。这张方子的来源呢，它是金元时期的医家叫张元素的方子。那么这个方子呢，并没有在张元素自己的著作当中出现，而出现在了王好古的巜此事难知》这部书里面，王好古跟张元素呢，有一个师承关系，张元素是王好古的老师。张元素还是李杲的老师。李杲也是王好古的老师，这听着比较复杂，就王好古有两个老师，他先跟着李杲学，然后呢，就觉得学的不太透彻，接着找谁了呢，又找到了李杲的老师了，去找张元素了，所以呢，他在后面这个出现的一些方剂，应该说也都是张元素的一些思想的代表。

张元素，从他的这个理论思想上来讲呢，他最重要的贡献就是我们中药当中的升降浮沉的理论，他研究的比较多，他还把药物呢，分成了阴和阳，另外还有一个关键的理论，就是分经，就是每个药药归经，引经报使药物药归经，所以治病的时候，你也得考虑经络的问题，那么这都是张元素的一些理论方面的特点。

我们看一下这首方剂的药味组成，这个方剂呢，一共是九味药，首先一个要就是羌活，羌活呢，跟麻黄相比较的话，羌活发汗解表的力量一点儿都不比麻黄入他的发汗作用也很强，而且羌活还有一个好处，羌活的性味非常的理想，它什么性质呢？这个要叫辛苦，加上温，这个辛味和温性放在一起，这两个我们已经领教过了，前面的麻黄、桂枝都是这样的，对吧？那么这个药呢，还加了一个苦味。苦可以干什么呀，苦和温合在一起，苦温可以燥湿，对吧，那也就是说羌活呢，除了可以发汗，祛除风寒之邪之外，羌活还能祛除湿邪，所以它既祛风又散寒又除湿，另外羌活还擅长于止疼痛。还擅长治疼痛，所以呢，我们这个药实际上应用之后，可以治疗的病邪，就比前面的麻黄汤、桂枝汤又多了一种病邪，就多了一个湿邪，咱们刚才讲麻黄汤的变化当中，是不是提到过这个，对吧？湿邪加入了之后怎么办。

这羌活是第一个，然后呢，他又用了一味防风，防风主要的作用，防风也是一个辛温解表药，但是防风的药性呢，是辛而微温的。微温有什么好处啊？微温的优点是什么？微温就使得它不像麻黄那样的温燥。所以我们对于防风的概念定义为它叫风中之润剂，也不是说它有多润，只不过跟别的药比起来，不这么温燥而已，这叫风中之润剂。那么也就是说他最擅长的是哪一点啊？就是辛味了，辛味可以干什么，可以散，所以它主要增强了羌活祛风的作用，防风对吧，祛风的作用。

第三个药白芷，白芷仍然还是辛温解表药，白芷主要可以增强羌活散寒的作用，散寒的作用。

那么第四味药细辛，细辛呢，在中药的这个归属当中呢，也比较比较复杂，每次都不太一致，有的教材把细辛规在辛温解表药里面说，也有的教材把细辛放在了温里药里边儿，那也就是说这细辛有两个方面的作用，如果放在辛温解表药里呢，就说它有散寒的作用，外寒它可以散，对吧？如果放在温里药里说呢，那就是说细辛可以温里寒。那对细辛的归纳就是说外寒能散，内涵能温，那你要放在九味羌活汤里面，它实现哪个作用？肯定是散寒的作用，因为羌活前面的药都是辛散，对吧，散寒！

那么也就是说防风呢，帮助羌活祛风；

白芷跟细辛呢，帮助羌活散寒；

然后苍术有什么作用？沧术是一个苦温的药性的这么一个一，那苦温放在一块儿，是不是把这个羌活的这个药性提升了，那就是燥湿的作用。苍术加入了之后，这个羌活祛湿的力量也得到增强；

然后最后一个川芎。这个川芎是一个活血一对吧，活血就可以通络，活血就可以通络，那么就可以解决营阴郁滞的问题。

那么这个六个药如果合用的话，大家觉得这个治疗的病症，首先从病邪方面是几种病邪？几种病邪。风寒是三气共有三个病邪，一块儿侵袭的。

然后这个病症得的是个表实证还是表虚证？他这么去发汗，这么去通络，这不就像麻黄配桂枝吗，对吧？所以这个病症还是一个表实证，而且比麻黄汤还多了一个什么，多了一个湿邪，多了一个湿邪。

这个方剂呢，以羌活、防风这样的药为领导去解表的，我们把这样的方剂呢，叫羌防剂。

羌防剂解表，而麻黄汤、桂枝汤那样都是什么解表啊？麻桂去解表，所以呢，有了这个方剂出现了之后，就打破了一个局面，原来一统江山的解表的方子都是麻桂合用的，就是张仲景那些方子。到了金元时期，张元素这个方剂出现之后，解表的方法变了，叫羌防剂，羌防去解表。当然里边还有川芎等等其它药的作用，对吧？这类的方子叫羌防剂。

那么前面的药呢，应该说都是针对外感风寒湿三种病邪的，而后面的这些药物，黄芩和生地这两个药都是清热药。是不是都是清热药，黄芩是清热燥湿的，生地黄呢，清热凉血的，对吧，这两个要加入之后，是不是这个方子就复杂化了？前面那些药都是治外邪的，治外邪！我们六个药就可以了，但是为什么还要加上点清热药呢？他考虑了一个问题，这个病人素体有内热。素体有内热，素体有内热什么状态？就是说我们可能饮食习惯的不好，或者生活习惯的不好，我们身体当中上火了，对吧，有内热了吗？那么在这个时候呢，我们这个病人得了外感风寒湿表证，外感风寒湿表证需要什么样的药物去处理？风寒湿表证需要什么样的，是不是这三种药物辛苦温燥的，对吧，这样的药用上会有什么样的结果呀？这个东西是不是会助热呀，对吧？第二个这个东西又温又苦，他是不是会伤精液，那么这样的药是把风寒湿表证去除了，但是里面的热呢更加严重。里边儿内热更加严重，还是我刚才说的那个原则，咱们实际上既要给病人把病去了，同时还要提升这个病人的身体素质，让他的状态比以前得好，对吧？所以我们这个时候呢，用完了这样的药，是不是得需要有一些要去管着他们，对吧？那么就配了什么样的药，就配了这个寒凉的一黄芩和生地，这是这个方剂的一大特色，开散药跟寒凉药配在一起了。

他们配在一起了，那么最后呢，加一味甘草，加一味甘草，那么这样呢，九味药就组合在一起了。

那么这个方子呢，从应用方面，就是你这个用这个方子的时候要注意的一些手段，大家看35页的那个用法，35页的下面一小段儿有两种使用方法:

第一个如果想急汗的话。什么叫急汗？实际上就是竣汗的，对吧？速度快一点儿的。那么我们如果想急汗就处理了什么病症？急汗就是处理表实证，对吧？那如果得了表实证呢，我们需要怎么样，需要猛烈的发汗，那我们吃的时候怎么吃呢？第一个要热着喝，第二个还得喝点粥，那是发汗就很强了。

那么再有一个问题，如果是缓汗，我们什么时候需要缓汗呢？那就不需要那么解表了吧，那么风寒湿在人体当中除了容易引起表证之外，大家应该知道，风寒湿三气杂至，合而为痹，还容易得痹证，痹证就不需要怎么样，不需要是急汗，那这时候缓汗就可以了，对吧？那你怎么吃呢？我这时候温服，然后呢，不用汤投之，就不要再怎么着啦，再喝粥了。

所以这个方剂这样用的话，就导致了九味羌活汤是不是可以治疗两个方面的病症，一个方面就是外感病，对吧，一个方面就是以疼痛为主要的那一组症状，那么这方子也能治，那么就根据他这个用法来决定这个方里到底有什么作用。

九味羌活汤呢，它的功效叫发汗祛湿，兼清里热。

发汗祛湿兼清里热，发汗是什么样的作用？发汗就像麻黄汤中麻黄配桂枝的作用，而这个方剂又多了一个作用，它能干什么？它能祛湿。

第二条这张放弃还有一点儿清里热的作用，这个清理热大家要注意，并不是想实现我们用完了方子，把身体当中里热顺便都给清了的作用，它只不过是为了干什么呢？就是为了监制这些药的一些副作用，监制它的副作用，这时候我们清了里热，那么主要以哪个为主呢？是发汗祛湿，主要呢还是清理热，主要当然发汗祛湿，所以它叫兼清里热，对吧，第二步的兼清里热。

那么九味羌活汤，它这个整个方剂要治疗的病症叫做外感风寒湿邪，内有蕴热证，那么这个病人实际上就是原来是一个有内热的这么一个人，他感受了风寒湿三种病邪了，他感受了三种病邪了，那么这个病人的体质应该说跟前面的麻黄汤、桂枝汤都不太一样了，对吧？原来咱们讲是一个腠理致密，腠理疏松的人，这里面是一个有内热的人，有内热的人是感受了风寒湿呢，这就属于九味羌活汤它要解决的一个问题，这是病症，这个蕴的意思大家了解，就是存着的意思，那也就是说以前就有的。对吧，这个叫内有蕴热。

从整个的病人证候上我们看第一组，这一组证大家看应该说很熟悉了。恶寒，发热，无汗，加上头痛，项强，强的意思就是感觉有点僵硬，脖子比较难受，叫强，这组证叫什么？这就叫做表实证吧。

那么光有这一组证，那我们不用考虑啦，我们就麻黄配桂枝就可以了吧，对吧，这组郑我们叫他外感风寒表实证，这是因为外感啦风寒之邪而引起的一组症状。下面一个证呢，病人出现了肢体的酸酸楚疼痛，酸楚疼痛是什么病邪？哎，是湿邪，这是湿邪的特点，那么这组证表明了风湿在表，那么麻黄汤病人也是浑身疼，但是呢，是属于那种比较紧的捆的那种疼，那是寒邪为病，对吧？酸疼呢，是风湿在表的现象，这个感觉上反正是不老太舒服的，病人疼的时候呢，如果你稍微碰他一下，或者自己磕一下，就觉得难受半天，这是酸疼的症状。那么这一组证都是什么？都是外感的现象，对吧？外感风寒湿三种病邪而引起的症状。

下面呢，病人的口苦口渴，还有病人的舌苔微黄，这都是以前的问题，就是得这个风寒湿，以前病人就这样，对吧，这是表明了什么呀？表明了内有蕴热，表明了内有蕴热，这是他以前的现象，那么如果呢，我们看到这个病人舌苔是白的，那么说明什么？说明以前，以前的那个可能不太严重，对吧？脉象，浮脉呢，那就是表证的现象，表证的现象。那么这个证大家要注意，它和我们学的麻黄汤和桂枝汤一比较的话，它更像哪张方子？更像麻黄汤，对吧，但是比麻黄汤多了两个新问题，一个新问题就是表证这儿又多了一个湿邪，对吧？第二个问题里边有内热，有内热了，这是两大问题。那么我们这个病症的处理方法，确定这个病症的治疗方法应该还是得选汗法吧？而且还得选什么样的汗法，还得选竣汗的方法，所以这张方剂呢就变通啦，麻黄汤证中的那个麻黄和桂枝那个组合，我们现在换成了几个药？换成了六味药来解决这个问题，对吧？换成了六味药，这实际上呢，就是一个经方和时方的概念，原来的麻黄汤，我们叫什么？叫经方，经典的方子，大家都跟着他学，对吧？到了金元时期呢，这个病症的问题也不一样了，然后用药的这个特色也改变了，对吧？就像我们吃菜一样，可能今天呢，你爱吃，大家都都说吃这个菜好，都吃，等过了一些年之后，大家觉得这个东西好，对吧？这实际上就是一个经方、时方的概念。那么这个方子呢，我们说也创造了一种这个荊防来治病的这么一种结构。首先呢，我们讲要急汗，对吧，咱们刚才说要急汗，要解决风寒湿表征，我们首先选择了一位羌活，羌活呢，它比麻黄刚才提到了多一个什么呀。多了一个苦味，对吧，它多了一个燥湿的作用，所以它在这个方剂当中既能祛风，又能散寒，还能除湿，再有还能止疼痛，是哪儿的疼痛呢？刚才咱们提到的是不是项强，项强不就是脖子的后面吗？这个是太阳经循行的位置，而羌活就入太阳经，所以它解决了这个病症的主要问题，是什么药？君药！非常的关键，羌活第一位的。

那么在它应用的同时呢，我们用一些其它的药物来帮助它发挥作用，首先选择了防风，防风帮着羌活去风邪，对吧，它加强了散风祛风的作用，所以呢，这是羌活的第一个助手，一个助手帮着羌活祛风。帮着羌活祛风，这是第一味药，然后帮着羌活的第二味药呢，我们又选了一个，谁呢？又选了一个苍术，苍术这个药呢，它能增强羌活祛湿的作用，刚才提到了，他是一个苦温的药物，对吧，它可以祛湿，另外这个药也能发汗，那么它也增强了羌活一方面的这个祛湿的效果。从归经上讲，苍术这个药主要入太阴经。主要入太太因是哪儿啊，太阴是脾，脾跟什么有关系啊，是不是跟湿有关系，对吧？所以这个药呢，它是一个这个祛湿健脾的药物，祛湿健脾的药物，它帮助羌活达到祛湿和发汗这两个作用。那么这个江湖的第三个助手，第三个助手两位要构成的，一个白纸，一个细心，这两个药呢，它主要加强了抢活。散寒的作用主要加强了羌活散寒的作用，另外呢，这两个药也具备有止疼痛的作用。白芷主要指疼痛在阳明经，阳明经疼痛主要在我们就是前额眉棱骨附近，对吧，脑门疼，这个是阳明经受到了病邪的侵袭，我们选白纸，然后呢，细心呢，他是一位入少阴经的一少阴肾经，对吧？刚才提到了，我们如果这个病人头疼，就是说它不在那个脑门儿，也不在脖子后边，他如果在这个头疼的时候，连着牙一块儿疼，觉头痛廉耻，廉耻的时候，这是少阴经受到了病邪的侵袭，这个时候我们要多配伍一些细心，多配伍一些细心。那么这两个呢，一个是阳明经的重要，一个是少阴经的荣耀，这是第三组助手，第四组助手呢，试穿熊，穿熊，穿熊这个药呢，它是一个什么药？川雄他是一位活血药，对吧。活血药在这个方剂当中，它主要增强了羌胡解决哪的问题啊？解决经脉不通病人疼痛的问题，我们讲疼痛的直接原因就是什么，哎，就是因为不通了，那么川雄具备有活血通脉的作用，这个药就类似于在麻黄汤当中用哪个，要用桂枝的功效，对吧？所以这个药呢，它应该说也是一个帮手。那么从地位上来讲，防松跟沧朱药量比较大，对吧，要量比较大，他们在方剂当中是陈一耳、白芷、细辛、川芎，药量偏小一点儿，它也能增强君药的作用，增强了君臣药的作用，所以这两个药呢，这三个药叫左一，叫佐助一。那么我们前面一共用了六味药，对吧？这六个药都治什么的？我们刚才讲病症两个方面，一个是风寒湿三邪，一个是里边的内热，对吧，这六个，并且这六个药合用在一起，是不是把风寒湿就都给趋拉，胃气也通了，Ying Ying也通啦，都解决了，但是在解决的同时呢，我们发现它的药性不太理想，这几个药都什么药性的，唉，有辛苦温的，有辛温的，整体的特点就是辛苦温燥，对吧，辛苦温燥带来了一个什么问题呢？他会助热，它会助热，它会伤阴，对吧？他会助热，它会伤津液，那么如果说我们这个病人什么问题都没有，原来就是一个健康的人，他要得了风寒湿邪，那我们是不是就这组要就完全可以了？但是我们这个人呢，原来的体制是一个有内热的体质，你这辛苦温燥的药，对于风寒湿邪是非常的合适，可以把病邪去了，但是住热的问题，伤精液的问题也会体现出来。那么在这个时候是不是得有一些药物来解决这几个药的一些不好的作用，那么在这个时候他就配谁了呢？配伍了后面我们两个一一个生地，一个黄芩，生地跟黄芩清解里热可以怎么样啊？可以防止上面那些辛苦温燥的药物助热伤精，医助热伤精，一说到这儿呢，我们要问一个问题，你说这房子为什么不用石膏呢？刚才讲过，人家那个张仲景不是大青龙汤，对吧，麻黄汤配石膏吗？这房子为什么选生地跟黄芩补选石膏？刚才说石膏呢，唉，石膏第一个咱们解决就是张仲景说的那个问题，是一个预热，然后呢，就是那个病人有烦躁的现象，他选石膏的好处是什么？它可以帮着往外透，另外石膏还可以除烦躁，对吧？而我们在这个病症当中没有什么烦躁的症状，病人以口苦口渴为主，那就是说商业的问题开始出现了，对吧？那么你在这个时候，生地黄对于这个病症有什么帮助啊？生地黄a他是一个凉血药，它有清热的作用，但是它有养阴的作用，这是它的一个优点，那黄芩有什么优点？黄芩它是清热燥湿的药物，这燥湿的作用是不是把羌活它们的那些功效给增强了，所以你这个方子呢，配石膏好还是配生地黄芩好啊？说来说去还是生地黄芩好，这也是呢，这张元素它治疗疾病的一个特点，本来它重要就辛苦温糟，对吧，那你这个时候病人又有内热，那我们的生理黄金就得用。那么在这里面呢？生气跟黄芩算什么呀？他是不是制约了君臣药的一些副作用，对吧，那么这个药也叫左腰，也叫左一，这是一个佐治一，也是一个佐治一，那么我们最后呢，还有一位呢，就是甘草，甘草要调和，所以他还是使一，还是使一，我们这个当地的结构，大家发现了，应该说有一群要都是围着抢活来发挥作用。那么君臣佐使这个关系非常清楚，从这个根据整体的配伍特色上讲呢，有两个配伍特点，大家看一下36页，36页的阿芳姐的最后一个自然段，本方的配伍特点有二，第一个叫声散药和清热药的结合运用，这有什么优点啊？升散要是往上升往外散的，对吧，那指的是哪些药啊，就刚才那六大V，对吧，羌活配六大V这些药呢，都是升散的，但是生散药用多了，它容易怎么样，容易助热伤精一。升散药容易，这个升散药属于阳要，对吧，阳性的药物，它容易助热伤精，那么在这个时候呢，因为病人身体当中有内热，所以用这些药的时候，你要让他不要那么俊猛，所以他陈以谁啦叫声散珠，要臣以寒凉，这样的话生者不惧。生者不均，那么另外从另一个角度说，以寒凉之药饵陈尔军以声散的话呢，叫韩者不治，如果你这方子光良要的话，这个量就把那个病邪更给凝滞住了，对吧？这时候必须有那个升散的，要结合运用，这是第一个配伍特点，第二个这个方剂的配伍特点叫分清论治，这点非常非常的重要。那么刚才提到过张元素，它有一个理论，就是分经的理论，对吧？它治疗疾病呢，不是说眉毛胡子一把抓，哪的病都用一种药，他要根据病人的这个病位的不同来选择一个针对性最强的药物。那么对于头疼这个疾病，疼痛的疾病，疼痛的疾病，尤其头疼，他要分清，因为头上面不着12个精，那么你哪个地方疼，就说明哪个地方受外邪了，对吧？哪个地方受外邪了，我们就应该选择一个，就专门去那个精的药物，刚才提到了我们这方子当中入太阳经的解决，我们脖子后边难受疼痛，哪个一势羌胡，如果这个地方疼，是不是羌湖要亮得多呀。那么阳明经眉棱骨前额这个地方疼，这是阳明经的位置，我们要多用白纸，然后呢，就是寿阳京川雄，我们主要的位置呢，是在头的两侧疼。头两侧是少阳，少阳经的位置，这个时候要多用川雄，另外呢，这方子还有一个细心就解决了头疼，连着牙齿一块儿疼，我们现在有一个三叉神经痛，大家知道吧，这头疼比较严重，那么这个呢，中医认为这是，这是少阴经受邪侵邪了，那你就得多用点儿细心，对吧？另外呢，实际上还有一些归京方面的东西，比这个方子更丰富的，我们后面志峰的房子里面有一个叫川雄茶调散，专门解决头疼的问题，那个风景比他更多，但是应该说跟这个方子都有一定的关系，有一定的关系，那么他的重要理论叫分清论之，大家看一下书的那个配伍特点的第二条，二是体现了分经论治的思想。元芳在佛法当中强调，要是其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，后面四个字比较重要，叫做增损用之，或多点儿或少点儿，根据位置的不同，对吧，增损用之。另外呢，在他原著当中实际上还提到了一些经，比如说刚才提到的沧朱入哪个经。沧朱入太阴经对吧，黄芩入肺经，黄芩入肺经，生地黄入心经，也入肾经，所以它这些位置呢，都是他这种分经的这种理论决定的，分镜的理论决定这叫分经论治。那么九味羌活汤呢？在临床运用方面第一个。这个方剂呢，是治疗外感风寒湿邪，同时有理热这样病症的一个常用方，同时呢，这张方剂体现了它的一个重要思想，就是分经论治，要分经论治第一个理论，第二个，这张方子从药性上讲，他是一个。辛苦温燥的房子，所以呢，这个东西它必定，因为它虽然他配点了生地黄芩，必定他主要的要性还是什么，还是辛苦文灶的，所以这样的方子它容易助热，还是容易声音的，那么风热表证不能用，阴虚的也不能用，对吧？最后一点呢，就是这方子在临床应用方面，它能解决两个方向的问题，刚才咱们提到了，对吧，外感的病症，这个方子可以干什么？外感呢，他是不是可以用极焊的方法，用那种热服，用那种更粥的方法，帮助他出汗，这是感冒这类的病症，那么如果治疗疼痛这方面的病症，风湿性关节炎，偏头疼，腰肌劳损这类的病症呢，这张方子应该怎么吃啊，要温服，不用更周了。所以这张方剂呢，应该说从他的地位上讲，刚才说了，它打破了张仲景原来那种吗桂香和治疗风寒表证的那种思想，另外这张方面的出现，对于治疗痹症也是一种影响，他治痹症怎么治啊？祛风散寒，除湿加活血。对吧，祛风散寒，除湿加活血。另外也告诉我们了，如果这诗万一要化成了热，用哪些药合适？你要风湿，风寒湿，内湿要化成了热，就变成湿热，湿热怎么治啊？前面缺失的那些药仍然得用得苦温燥湿，然后你放点黄芩是不是好一点啊，黄琴又清热又燥湿，所以这个又给后世带来了一个结构，就是我们后面这个，这个比较比较有名的，咱们说叫那个当归拈痛汤，还有一个吴鞠通的方子，那些结构里面都有黄芩，还有这些苦温药。