视频回放 | PiCCO穿刺置管、连接和数据获取

重庆医科大学附属第一医院重症医学科主办的【血流动力学（PiCCO）基础培训班】第二期 PiCCO穿刺置管、连接和数据获取于2月16日在线上举行。授课老师：黄旭。

以下是视频回顾

视频中提及的PiCCO界面图

PiCCO屏幕上显示了诸多信息，以下两幅图片将介绍这些信息的含义，可点击查看大图。

PiCCO2 屏幕

PulsioFlex（PiCCO平台）屏幕

拓展阅读

D.  监测技术

1. Seldinger 技术

1.1  Seldinger 技术的相关知识

有创静脉和动脉监测需要将导管（如中心静脉导管、热稀释导管）置入血管。最常使用的血管是:

• 颈内静脉（图1）

• 锁骨下静脉

• 腋动脉

• 肱动脉

• 桡动脉（图2）

• 股动脉

1.2  使用Seldinger 技术置入导管

血管内留置导管通常使用Seldinger 技术。Seldinger 技术是一个将导管安全地置入血管和其他中空器官的医疗过程。这种技术需要以下组件:

• 套管

• 充注有生理盐水的注射器

• 导丝

• 手术刀

• 扩皮器

• 导管

• 缝合包

这个技术是以是一位瑞典放射医生 Sven Ivar Seldinger 的名字命名。1953年，他首先介绍了这一技术，这一技术包括八个步骤。在严格的无菌条件下将导管置入血管内，包括一些必须的准备工作如：操作前的置管侧消毒、无菌巾、无菌手套和无菌手术衣。

步骤1：用一个称为套管针的锋利空心针穿刺目标血管或空腔。通常使用18G或20G（G =Gauge）尺寸的套管以30 - 45°的平角进针。这时为了防止导丝折断，需要将穿刺针头的斜面向上，如果不是股静脉或有固定走向的大血管，可以应用超声引导穿刺；

步骤2 / 3：将导丝穿过套管针/套管中的空腔。退出套管针/套管；

 

步骤4：根据下一步要用到的扩皮器或者鞘的直径大小，决定是否应做一个小的皮肤切口；

步骤5 / 6：用一个扩皮器穿过导丝进入血管来扩大穿刺部位。完成这个过程后，立即去除扩皮器。

步骤7：导管顺着导丝插入；

步骤8：导管插入后慢慢回抽导丝。导丝断裂进入腔内或血液是严重且全身性的并发症，为防止这一情况，需要确保上述过程中导丝的完整。X射线可以用来确定导管的位置和用来调整所需的位置。

 

Seldinger 技术的其他用途：

除了上述用途，Seldinger技术还可以用于血管造影和胸腔引流、人工起搏器的导引和许多其他的介入治疗。

并发症：最初的穿刺步骤可能导致出血或血管穿孔。导管感染也是可能的并发症，因此大多数Seldinger技术必须在熟练的无菌操作下进行。为了防止感染，护理人员应该每天检查穿刺部位。遗留的导丝进入空腔或血管是一个严重且全身性的并发症，但可以通过严控操作过程，特别是穿刺斜面方向加以预防。

2. 压力监测技术

2.1  压力测量和传感器

在重症监护病房和手术室内，根据标准治疗流程，重症患者常常接受有创监测。最基本的有创监测是测量体内各类压力，特别是静脉和动脉血管内压力。但更重要的是临床医生们已经能够准确地记录中心静脉压和识别正常以及异常的参数。

关于压力监测，医院一般使用一次性压力传感器。压力测量的技术核心是一个压电传感器。这种传感器利用压电效应来测量压力、加速度、张力或机械力，将其转化为一个电荷。当压电盘变形时就产生电压。

压力传感器由薄膜和一个大的基板构成，用来确保任何外加压力加载在同一个元件上。在临床上，使用“一次性压力传感器”是用于监测血管内压力的标准方法。

图片:

两个Pulsion压力传感器连接到一个Draeger PiCCO模块上   (Draeger Infinity PiCCO SmartPod)

 

2.2 安装连接

有创血压测量是由和管路整合在一起的压力传感器，即压力套装实现的。这个套装包含一个带有三通的压力管（硬塑料管），该压力管和已经置入病人血管内的导管相连接，三通用来获得血液样本。另一个三通安装在压力线和压力传感器之间。在压力传感器的另一边，是一个整合到管道系统的冲洗阀，当达到一定压力水平，冲洗阀开启，并允许小流量的（通常以3毫升/小时的速度）液体不断冲洗整个系统。通过加压输液袋增加输液压力，输液袋与输液系统相连并向其注入冲洗溶液（如生理盐水）。

正确测量病人的血管压力时需要以一些原则为前提。

• 连接好的压力监测管路必须预先冲管。利用管路中充满的液体将静脉/动脉压力传至传感器，必需要确保传感器管路中没有气泡。

• 冲洗阀（位于传感器上）有助于冲洗监测系统。并为传感器提供校准，当维持300mmHg压力冲洗时，监测器应当相应测量出300mmHg。

• 如果冲洗阀处于关闭状态，压力传感器会阻断300mmHg压力并且使液体以3毫升/小时的速度恒定地通过整个压力换能器系统，来确保监测系统仍然是可用的。

 

• 压力传感器必须放置在病人的“腋中线”水平。如果传感器放置太高或过低，测量压力将相应的过低或过高。

3  经肺热稀释法      

稀释法(TD)测定心输出量（CO），被广泛应用于临床实践。这个方法是基于“Stewart-Hamilton原理”。普通的TD测量是将适量液体（10-15ml /最高为室温）通过近端管腔注入一个漂浮导管。经过右心，热敏电阻记录了热稀释曲线，热敏电阻位于热稀释漂浮导管尖端。与传统的方法相比，通过经肺热稀释法，冷盐水被注入标准中心静脉导管（CVC）。经过了心脏和肺，由位于股动脉的热敏电阻记录了稀释曲线（也可选动脉：腋动脉、肱动脉、桡动脉）。

3.1  经肺热稀释法的原理

经肺热稀释法（TPTD）为重症监护病房患者测量心脏指数（CI）、前负荷和血管外肺水量。对于评估前负荷，TPTD提供容量参数如全心舒张末期容积指数（GEDVI）。此外TPTD能够测量心肌收缩功能和血管外肺水指数（EVLWI）来量化肺水肿的程度。

TPTD通过注入适量冰盐水，经中心静脉导管（CVC）到中心静脉（黄色导管）。动脉导管一般通过股动脉（灰色导管）留置在降主动脉内，位于导管顶部的热敏电阻感知相应的血液温度改变。由此得到热稀释曲线，通过分析，便可得到血流动力学相关参数。

因为液体通过心脏和肺，TPTD曲线的形状看起来比从漂浮导管得到的要平坦且长。TPTD曲线还包含了关于心脏和肺部的容量信息，从TPTD曲线可以计算出例如ELWI、GEDVI等其他的参数。

3.2  通过TPTD分析获得 ELWI 和 GEDVI

胸腔内容积可以想象是由一系列的“腔室”构成，注入体内的指示剂分布在这些“腔室”内（胸腔内热容积-ITTV）。一系列的“腔室”中，最大的是肺，在这里，指示剂有最大的分布容积（最大热容积）。

通过更复杂的（半对数）分析测量所得热稀释曲线。平均通过时间（MTt）包含有关胸腔内热容量（ITTV）信息。下降时间（DSt）包含有关肺内热容量（PTV）的信息。

胸腔内热容量（ITTV）和胸腔内血容量（ITBV）之间的区别是有无包含血管外肺水。

3.3. 脉搏轮廓分析/CCO和SVV测量的原理