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王力苇， 王青， 刘美斯， 赵永烈 1. 阴阳为辨脉的总纲 《素问· 脉要精微论》 言： “微妙在脉， 不可不察， 察之有纪， 从阴阳始， 始之有经， 从五行生。 ” 诊察人体的脉象时虽然显露细微， 但脉诊以阴阳为纲领， 通过阴阳二气的动态变化， 从而与辨病辨证相结合， 能够为治法方药提供依据， 得出一定的规律。 《素问· 阴阳应象大论》 亦言：“善诊者， 察色按脉， 先别阴阳。 ” 表明阴阳是疾病诊断的纲领， 望诊、 切诊都应先辨别阴阳， 分清其阴阳属性， 判断疾病的病机， 病情进展及预后等， 从而更准确地制定治疗原则 。 且医家张景岳言:“凡诊病施治， 必须先审阴阳， 乃为医道之纲领。 阴阳无谬， 治焉有差？ 医道虽繁， 而可以一言蔽之者， 曰阴阳而已。 ” 由此可见， 阴阳学说有着重要的指导作用， 贯穿于整个辨脉， 乃至整个疾病的全过程。 万物万象皆有阴阳， 辨脉也理应如此。 仲景在《伤寒论》 中将各种脉象大致划分为阴阳两类， 是一种归纳性强又极具纲领性的分类方法， 也是临床辨脉的总纲领。 2. 脉证分阴阳 《伤寒论》 原文中提到脉阴阳的共有 9 类， 整理所得:“脉阴阳俱浮” (第 6 条) 、 “阳浮而阴弱”（第 12 条） 、 “脉阴阳俱停……但阳脉微者……但阴脉微者” (第 94 条) 、 “阳脉涩阴脉弦” (第100 条) 、 “阳脉微……阳脉” （第 245 条) 、 “浮为阳， 芤为阴” (第 246 条) 、 “脉阳微阴涩而长”(第 274 条) 、 “脉阴阳俱紧” （第 3 条、 第 283 条） 、 “脉阳微阴浮” (第 290 条) 。 书中多次提及阴脉、 阳脉， 然脉虽以阴阳分类， 但其在不同语境中却有完全不同的含义。 笔者研读整理后大致分为下列几个方面进行分析： 2. 1 脉象别阴阳 脉象， 即诊脉后所得脉搏的形象与动态， 包括位、 数、 形、 势等四个方面。 《伤寒论· 辨脉法》开篇即言： “问曰: 脉有阴阳， 何谓也？ 答曰： 凡脉大、 浮、 数、 动、 滑， 此名阳也。 脉沉、 涩、 弱、弦、 微， 此名阴也。 凡阴病见阳脉者生， 阳病见阴脉者死。 ” 这是按照其脉形， 脉势及流动速度等分类， 大抵阳脉多代表脉位浅、 脉率快、 脉势强盛滑利的脉象； 阴脉多代表脉位偏下、 脉率慢、脉势无力涩滞的脉象 。 阳脉多有余， 属阳证； 阴脉常不足， 属阴证。 阳病而出现沉微弱等阴脉，反映正气衰败， 抗邪无力， “阳去入阴” ， 病势逐渐加重。 而阴病出现浮大滑数等阳脉， 多为正气恢复， 奋起抗邪， “从阴出阳” ， 病情逐渐好转。 《伤寒论· 辨太阳病脉证并治法下第七》 中“脉来动而中止， 更来小数， 中有还者反动， 名曰结， 阴也。 来动而中止， 不能自还， 因而复动者， 名曰代， 阴也” ， 指的是阴病之脉象， 即阴脉。 属于此类的还有《伤寒论》 第 246 条“浮为阳， 芤为阴” 。 上述这种对脉象进行阴阳分类的方法， 对后世脉学的研究和发展有很大的影响， 对指导临床也起了很重要的作用。 2. 2 诊脉部位别阴阳 2. 2. 1 寸脉为阳， 尺脉为阴 《难经》 首先提出寸关尺这一概念。 《难经· 二难》 云： “脉有尺寸，何谓也？ ……从关至尺， 是尺内， 阴之所治也； 从关至鱼际， 是寸口内， 阳之所治也。 ”即寸后尺前之间， 阴阳之界限也。 故以关部为准， 寸部为阳， 尺部为阴。 《桂林古本伤寒论· 平脉法》 中提到： “师曰： 脉分寸关尺， 寸脉分经以候阳， 阳者气之统也； 尺脉分经以候阴， 阴者血之注也; 故曰阴阳。 ”明确指出寸关尺部位是气血汇聚的地方， 由此来划分阴阳。 《伤寒论· 辨脉法》 中“问曰： 脉病欲知愈未愈者， 何以别之？ 答曰： 寸口、 关上、 尺中三处， 大小浮沉迟数同等， 虽有寒热不解者， 此脉阴阳为和平， 虽剧当愈” 、 “曰： 何谓阳不足？ 答： 假令寸口脉微， 名曰阳不足……曰： 何谓阴不足？ 答曰： 尺脉弱， 名曰阴不足。 ” 从中可知， 寸脉为阳， 尺脉为阴， 尺寸相应则阴阳相平， 同医家景岳所言“以尺寸分阴阳， 则寸为阳尺为阴”。 《伤寒论》 少阴病 290 条： “少阴中风， 脉阳微阴浮者， 为欲愈。 ” 这里的阴和阳就是寸脉和尺脉， 寸脉微提示邪气微， 尺脉浮说明阳气复， 正盛邪衰， 疾病将愈。 《伤寒论》 第 94 条中“脉阴阳俱停” ， 这里是指尺脉寸脉均诊而不得， 隐伏于下。 气血郁而不达、 正气被遏, 为欲作战汗以外驱邪气之兆。 此外， 《伤寒论》 太阳病58 条误治中的“阴阳自和者必自愈” 也可与前文“此脉阴阳为和平” 相呼应， 用寸尺脉的大小浮沉迟数同等， 推得脉象均匀， 气血调和， 阴阳趋向平衡则疾病自愈。 在《伤寒论》 中， 脉阴阳以此意居多。 其中第 3 条、 第 283 条“脉阴阳俱紧” 、 第 6 条“脉阴阳俱浮” 等均是寸关尺三部之脉， 即寸口脉。 后世将此种分类逐渐完善， 寸脉主侯上焦心肺、 头面及皮肤腠理， 此为阳； 关脉主侯中焦肝胆、 脾胃及腰腹， 此为阴阳之间； 尺脉主侯下焦肾、 前后二阴， 此为阴 。 2. 2. 2 上部为阳， 下部为阴 《伤寒论· 序》 中说： “观今之医……按寸不及尺， 握手不及足； 人迎跌阳， 三部不参。 ” 仲景指出诊脉不规范之处， 表明诊脉应三部皆参。 《伤寒论》 第 86 条云： “衄家不可发汗， 汗出必额上陷， 脉紧急， 直视不能眴， 不得眠。 ” 证实了察上部脉象以诊病， 加之《伤寒论》 第 247 条“跌阳脉浮而涩” ， 说明仲景的确做到上中下皆察。 故张喜奎 等认为， 《伤寒论》阴阳脉非手之一部脉。 阳脉为上部之脉, 阴脉则指下部之脉， 即趺阳脉。 其认为脾胃为营卫之本，故《伤寒论》 第 12 条“阴弱” 为跌阳脉弱， 即脾胃虚弱， 从而导致干呕。 《伤寒论》 27 条“阴涩而长者” 则是趺阳脉由涩转长， 脾胃逐渐恢复， 为欲愈之象。 笔者认为， 此分类方法通过趺阳脉的变化， 除提示脾胃疾病外， 亦能够反映整体的气血运行及疾病发展， 推测疾病的转归。 由此可知，在临床实践中， 要避免被古人经验所束缚， 不可以诊局部而定整体。 2. 3 切脉深度别阴阳 诊脉时， 医者指力的轻重决定了切脉的深度， 能够侧面显示出脉搏部位的深浅以辨阴阳。 以浮沉别脉之阴阳， 也是《伤寒论》 中常见的分类方法： 所在部位接近皮肤， 较浅显， 轻按浮取即得者为阳脉； 反之， 所在部位在肉下， 重按沉取始得者为阴脉。 《伤寒论》 第 94 条中“但阳脉微者， 先汗出而解， 但阴脉微者， 先下之而解” ， 以浮沉揭示了疾病部位的不同。 《伤寒论》 阳明病 245 条“脉阳微而汗出少者， 为自和也， 汗出多者， 为太过。 阳脉实， 因发其汗， 出多者， 亦为太过” ，这里脉阳微、 阳脉实意为浮取脉微弱或充实有力。 又如《伤寒论》 第 274 条“太阴中风， 四肢烦疼，阳微阴涩而长者， 为欲愈” ， 第 100 条“伤寒， 阳脉涩， 阴脉弦， 法当腹中急痛” ， 皆是指浮取和沉取而言。 此外， 且《诊家枢要》 云： “初持脉， 轻手候之， 脉见皮肤之间者， 阳也， 腑也， 亦心肺之应也。 重手及之， 脉伏于肉下者， 阴也， 脏也， 亦肝肾之应也。 ”表明轻取在皮肤属阳， 重按在肉下属阴。 需要注意的是， 《伤寒论》 太阳病 12 条“太阳中风， 阳浮而阴弱” ， 由于原文并未直接提及脉象, 医家对于此处阴阳代指病机还是脉象仍存有争议。3. 脉示人体阴阳变化脉之阴阳表面上是脉象、 脉位, 实际上是展现一种人体的阴阳动态变化。 在《伤寒论》 中， 由于失治误治所致的多汗、 数下而伤津耗气时， 仲景常用“无阳” 、 “亡阳” 、 “阴阳俱虚” 来表示，以阴阳这一相对概念来指代人体气血津液的耗伤与不足。 脉为血府， 心主血脉， 心阴、 心血是生理活动的物质基础； 心气、 心阳则推动气血在脉道中正常运行。 心阴心阳相协调， 才能维持正常的脉搏跳动。 《伤寒论纲目》 曾提到： “病气之阴阳既成， 脉之阴阳必应。 阴病在脏在里， 得阳脉， 则正气有余。 阳病在腑在表， 得阴脉， 则正气不足。 ” 说明人体脏腑阴阳与脉阴阳之间存在着呼应关系。 同时姜建国教授认为， 人体脏腑得病以后， 气血盛衰、 正邪斗争、 阴阳消长的过程， 均是由病脉变化体现出来的。 《桂林古本伤寒论· 平脉法》 提到： “问曰： 脉何以知气血脏腑之诊也？师曰： 脉乃气血先见。 气血有盛衰， 脏腑有偏胜。 气血俱盛， 脉阴阳俱盛； 气血俱衰， 脉阴阳俱衰……若感于邪， 气血扰动， 脉随变化， 变化无穷， 气血使之。 ” 人体内血脉遍布， 连脏腑， 达肌表， 脉象能够反映气血盛衰， 进一步揭示全身脏腑功能及气血阴阳的变化， 有助于辨别疾病阴阳属性。此外， 《景岳全书· 脉神章》 也记载到： “脉者， 血气之神， 邪正之鉴也。 有诸中必形诸外， 故血气盛者脉必盛， 血气衰者脉必衰， 无病者脉必正， 有病者脉必乖。 ” 通过诊脉可以了解人体气血的虚实和运行变化， 阴阳的盛衰， 以推断阴阳平衡， 预测疾病预后。 耿连岐认为脉为动象， 动属阳，善候阳气。 通过诊脉观察阳气变化的同时以测阴血的虚实， 更充分地指导临床治疗。 所以在《伤寒论· 辨脉法》 中： “问曰： 脉有阳结阴结者， 何以别之？ 答曰： 其脉浮而数， 能食， 不大便者， 此为实， 名曰阳结也， 期十七日当剧。 其脉沉而迟， 不能食， 身体重， 大便反鞭， 名曰阴结也， 期十四日当剧。 ” 此均为大便难， 但仲景将脉之阴阳结合证候， 更全面得掌握疾病的病因病机及传变。 上述皆表明， 脉动能体现阳气的盛衰， 通过脉诊可以诊察体内阴阳平衡状态, 故以脉象动态之变化，能更准确地判断人体阴阳变化， 推知疾病的病机、 病情传变和预后， 为诊疗提供依据。 故其独特之处在于， 仲景不同于古人局限于辨病辨证的经验模式， 而是病脉证同治, 堪称临床之典范 。 |
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