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『医案』王某,男,46岁,病案号181985。 初诊日期1965年11月30日:10年多来胃脘痛疼,近来加重,在当地中西医治疗无效,中药多是温中理气、活血祛瘀之品。西药治疗无效,动员其做手术,因惧怕拒绝手术而来京治疗。近症:胃脘刺痛,饥饿时明显,背脊发热,午后手心发热,有时烧心,心悸,头晕,身冷畏寒,汗出恶风,口中和,不思饮,大便微溏,苔白舌尖红,脉细弦。X 线钡剂造影检查:十ニ指肠球部溃疡,溃疡面积0.4×0.4。胡老与小建中汤,处方: 桂枝三钱,白芍六钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,饴糖一两半(分冲)。 二诊1965年12月3日:疼减,手心发热亦减,但仍胃脘刺痛,背脊发热,大便日行一次。上方加炒五灵脂二钱,元胡粉五分(分冲)。 三诊1965年12月9日:胃痛已不明显,唯食后心下痞,四肢发凉,夜寐不安。将返东北原籍,改方茯苓饮(茯苓五钱,党参三钱,枳壳三钱,苍术三钱,生姜三钱,陈皮一两,半夏四钱),带方回家调理。 『分析』 一诊时病家的脉证表现是：胃脘刺痛,饥饿时明显,背脊发热,午后手心发热,有时烧心,心悸,头晕,身冷畏寒,汗出恶风,口中和,不思饮,大便微溏,苔白舌尖红,脉细弦。 1、别六经 1）胃脘刺痛、饥饿时明显、口中和、不思饮、大便微溏——太阴病； 2）背脊发热、午后手心发热——内虚而不能收敛，虚热外散； 3）心悸、头晕——内虚无以供养； 4）身冷畏寒、汗出恶风——乍看是太阳病或者少阴病，但根据前面三点可以判断这是内虚不能濡养体表，不是单纯的表证； 综合而言，这是太阴病的虚证。 典型的太阴病是“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，太阴病的寒证是四逆汤证一类的，太阴病的虚证是体内气血不足，也就是小建中汤证一类的。 2、辨八纲 太阴病之虚证； 3、定方证 根据六经、八纲，可以确定是小建中汤。 4、药物及煎服方法 小建中汤：桂枝9克 生白芍18克 炙甘草6克 饴糖30克（烊化）生姜2片 大枣4枚（掰），七碗水泡四十分钟，上火煎至三碗，去渣，加入饴糖搅拌化开，分三次温服。 二诊时症状有缓解,但仍胃脘刺痛、背脊发热,胡老增加了炒五灵脂、元胡粉，在胡老的两本著作中没有提到这两味药的使用指征，按后世的理解，这是止痛活血的。 三诊时前面的症状消失了，出现了食后心下痞、四肢发凉、夜寐不安。这依然是太阴病，胡老选择了茯苓饮加半夏，茯苓饮是针对纳差、有痰、嗳气、便溏、心下胀、胸满、略咳等，因为此时脉证资料不足，我们无法详细探讨了。 |
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