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『医案』李某，男，67岁，病案号159790。 初诊日期1965年5月28日：气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络（白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，茯苓四钱，桃仁三钱，大黄二钱，生石膏一两，炙甘草一钱。 二诊：6月1日：上药服三剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为三钱。 三诊：12月23日：上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味。 『分析』 一诊时病家的脉证表现是：左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。 1、别六经 1）时寒时热、口苦——少阳病； 2）心下堵、大便微干——阳明病； 3）头胀、失眠——少阳瘀滞与阳明不降导致火热上冲； 综合而言，此为少阳阳明合病。 2、辨八纲 少阳为热、阳明为实； 3、定方证 1）根据六经八纲，定为大柴胡汤证； 2）左胸灼热、气短、舌苔黄、脉弦滑——痰热郁结，可考虑重用全瓜蒌； 『不解之处』 胡老此时选择的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸去丹皮加生石膏、甘草。 大柴胡汤合桂枝茯苓丸是胡老的常见合方，针对心血管疾病。病家此时无瘀斑瘀点、无舌下静脉曲张、无肌肤甲错、无刺痛、无下腹部不适，选择桂枝茯苓丸的原因不明，去丹皮的含义也就无从得知了。加生石膏，是针对火热，不过全瓜蒌可能更合适；加甘草含义不明。 二诊时其他症状缓解，但是烧心、便干、憋气等阳明不降的证候明显，所以增加大黄剂量。 三诊时本病已痊愈，因为咳、痰而选择半夏厚朴汤加减治疗。 |
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