原创 经方阿超 中医经方阿超 2022-04-19 19:20 初诊日期：1964年06月29日：咳喘气短已10余年，每至冬季病剧。近两年来因爱人病故，心情不好，发病加重，曾两次吐血。今年春节后病情逐渐加重，至今未曾缓解，于今年5月26日住院治疗，诊断为哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治疗一个多月，前后用苏子降气汤合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧一对、西洋参60多克，病情越来越重，因要求请胡老会诊。现在症状：喘息抬肩，心悸气短，汗出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白泡沫痰，时夹有黄痰，面部潮红，形体疲惫，难以行动，语音无力，饮食减少，二便尚调，时腰背疼痛，心情抑郁，时常泣下，舌苔白腻，脉细微数。柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣三枚，桃仁三钱，桂枝二钱，牡丹皮三钱，炙甘草二钱，冬瓜子三钱，生石膏一两半。 二会诊7月1日：上药服一剂，喘小平，汗大减，已能平卧。昨夜微冒风寒，晨起头痛，仍宗上方加减：上方去冬瓜子，加瓜蒌八钱。
三会诊7月2日：精神转佳，能慢步行走，自理生活，面部潮红之象略减，昨晚月经来潮，本次提前15日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏。仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍三钱，枳实三钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬三钱，瓜蒌一两，生石膏二两。四会诊7月4日：病情渐平稳，纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸中时痛热，舌苔薄黄腻，根厚，脉细滑。仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍四钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，枳实三钱，麦冬四钱，瓜蒌一两，大黄二钱，炙甘草二钱，竹茹二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，生牡蛎八钱，生石膏二两。五会诊7月11日：病情稳定，夜得安眠，纳食亦增，唯每早微喘、气短，继以上方加减，回家调养。形体疲惫、语音无力、纳食减少，脉细，虽见一派阴证，然其二便尚可，手足不冷，前医与祛邪补益之药投之而不效，可知应为阳证——人体机能代谢亢进为主，阳证；腰背部疼痛，太阳病；面部潮红、汗出淋漓，阳明病；此案少阳病不显，难以辨认，或为喘息抬肩而状似“胸胁苦满”而得。既往吐血病史，以及既往月经应有血块多、经色暗等瘀滞之象，由此得出瘀毒为害——三阳合病兼瘀毒；咳喘甚、二便尚调，脉细微数，舌苔白腻，以邪实为主，大柴胡汤可兼治阳明病，故选取大柴胡汤更加生石膏治疗少阳病、阳明病；面色潮红、心悸气短均考虑为瘀热上冲所致，选方桃核承气汤——大柴胡合桃核承气汤加减
此案中六经辨证以及方证都极度不典型。辨证中阴阳难辨，具体六经归属亦难分辨，具体落实到方证上更是难上加难，需要医者对《伤寒论》有非常深刻的理解以及认识。如此处大便尚调而运用了大柴胡汤。在许多人的认识里，大柴胡汤需要大便干或者大便不畅才有机会用到。但胡老往往不拘泥于此，方中虽有大黄，但是仅仅二钱，失去了芒硝的配伍，以及不后下煎煮的话，几乎不存在泻下作用，目的在于引导病邪从粪便中排出。对于祛瘀剂的选择也是有一定的讲究，此处虽未见“如狂、精狂、少腹急结”等症，但胡老选择桃核承气汤的用意应该在于方中桂枝、甘草的相配，桂枝甘草汤为桂枝汤的最简化方子，此可以针对“心悸气短”症状，甘草又可缓大柴胡汤之力，不至于在对判断错误之时导致伤病家太甚，此一举两得。由于患者未见阳明腑实症，故去芒硝。二诊表现说明一诊的治疗方向是正确的，瓜蒌代替冬瓜仁一方面可以祛痰，一方面可以宽胸行气。三诊时因患者正值经期，故去桃核承气汤，而加入补益性祛瘀药生地，更加入麦冬补充其津液，但大法仍未改变。四诊时生牡蛎的加入以降“热上冲”之胸中疼热，加入竹茹、桂枝，与石膏、甘草相配即竹皮大丸之意，增强降冲祛饮之力，总体仍以祛邪为主。反观此案，生石膏的使用贯穿了整个治疗过程。《神农本草经》谓：“石膏味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。”由此可以猜测，胡老此案使用生石膏的目的为除“心下逆气”所致喘满，不过运用的前提在于多少有点热象，如此案中的“面色潮红、时咯黄痰”。 |
