|
目录 一、 轴向评估与房间隔穿刺 二、 交换导丝 / 鞘管 三、 左心耳造影及测量选伞 四、 封堵器展开 Step by Step 五、 特殊技巧之三明治&硬币法 六、 PAST原则评估 七、 回收与释放 一、轴向评估与房间隔穿刺  AP RAO45  AP：判断房间隔穿刺位置上下 RAO45°：判断房间隔穿刺位置前后  左心耳颈部（近端）朝向均为朝上朝前，而体部（中远端）朝向则各有不同，大致可分为三类1，针对不同类型，可选择对应的穿刺位点 1 常规形-穿刺靠下   常规形：与近端一致，体部朝上超前，此类心耳最多，穿刺位点确保靠下，前后偏中间即可 2 鸡翅类-穿刺靠下靠后   鸡翅形：体部朝下朝前，盘式封堵器因对于深度要求不高，故推荐首选轴向a，此时穿刺位点中间略偏后即可；而选择轴向b，则穿刺点需更为偏后，深入心耳远端 3 反鸡翅类-穿刺靠下靠前   反鸡翅形：体部朝上朝后，穿刺位点需选择偏下偏前 建议食道超声指导下进行房间隔穿刺，推荐使用双腔图和主动脉短轴图来确认穿刺位点  双腔图（左）：90°~110° ，判断穿刺位点上下 短轴图（右）：45°~60°，判断穿刺位点前后 注：对于盘式封堵器，不推荐深入心耳远端，所以更多考虑心耳近端的轴向，穿刺位点推荐偏下，前后位置偏中间；而对于反鸡翅心耳可偏前穿刺，根据心耳形态决定具体穿刺点，无需过于追求靠后位置。 二、交换导丝/鞘管 软导丝→加硬导丝 在X线指引下，建议先将软导丝送入左上肺静脉（LSPV），Swartz鞘沿软导丝到达LSPV口部，后撤出软导丝及扩张内芯，通过Swartz鞘将加硬导丝送入LSPV Swartz鞘→输送鞘 注意保持加硬导丝位置不动，撤出Swartz鞘。LACbes输送外鞘及内芯提前进行冲洗后锁合扣紧，在加硬导丝引导下，将输送鞘送入左房 加硬导丝→猪尾导管 猪尾可提前预装至8f短鞘，使用时直接插入输送鞘内，左心耳输送鞘采用独特单向阀设计，无需担心器械准备时，鞘管尾端漏血进气等问题 注：猪尾进入左房后，记录左房压力，确保左房压>10mmHg，防止因为术前容量不足而导致的左心耳测量值偏小。 三、左心耳造影及测量选伞 1 左心耳造影 猪尾“冒烟”确认进入心耳后，调整造影体位至RAO30，CAU20（如极简式操作建议先进行RAO30 CRA20造影） 首次造影时，输送鞘预充15ml造影剂，猪尾导管置于心耳内、输送鞘管置于心耳口，双管同步造影 确认左心耳的形态、分叶，开口深度均已展现清晰后，需“锁床”，放置误碰导致参考位置变化。 注：如无法判断下缘分叶梳状肌分布，建议采用猪尾探查（如上图所示） 2 左心耳测量 DSA 测量左心耳内外口，以左心耳解剖开口作为外口，向内平行测量10-12mm，着陆区位置作为内口 TEE 左右滑动查看TEE测量 外口，0°~90°：以回旋支为起点到对侧肺静脉处连线，方向与心耳近端轴向垂直；135°：心耳心房交界处与对侧连线； 内口：同DSA方案，均为向内10-12mm区域 3 封堵器选择 以内口线作为选伞基础，推荐固定盘直径较内口线增大约2mm 封堵盘较外口线增大4-6mm，建议以固定盘直径作为首要参考，再结合封堵盘直径选择合适型号尺寸 四、封堵器展开 Step by Step 沿猪尾，鞘管送入心耳中部 封堵器冲洗排气后，透视下沿猪尾将外鞘头端送至内口线附近即可，无需进入心耳远端（跟台人员会在屏幕提前绘制心耳水印） 撤猪尾，交换装载器 松开止血阀，缓慢推送钢缆，透视下可看到封堵器接近近端mark环，即可锁合止血阀，注射器缓慢回抽至见血无气泡后，松开止血阀继续推送钢缆至封堵器与远端mark环平齐 展开封堵器 固定钢缆，回撤外鞘至封堵器成“球形”或“小三角形” 鞘管与封堵器整体推送至内口线附近，根据心耳形态调整轴向，使鞘管垂直水印线 继续回撤外鞘至外盘打开呈明显倒三角后，即不再回撤鞘管，此时确保鞘管头端位于着陆区 固定鞘管，推送钢缆，使固定盘完全展开 固定钢缆，回撤外鞘，使外盘完全展开 注：当外盘打开至图示位置时，可在撤鞘的同时推送钢缆，减少持续撤鞘对封堵器的过大拉力 完全展开后，可进行多体位造影或食道超声评估 五、特殊技巧之三明治&硬币法 三明治策略 “三明治”策略是利用左心耳分叶，嵌入固定盘，实现封堵器更加稳定，外盘贴合更佳的效果； 尤其是对于（反）鸡翅心耳（图A）；或是心耳上下缘有“囊袋”（图B），均可考虑采用该封堵策略！ 硬币法 ← 封堵器于心耳口部形成“倒三角” 鞘管及封堵器整体推送，使固定盘盘面与心耳壁接触，继续缓慢推送，观察固定盘形成“硬币形” 卡入分叶 → ← 固定鞘管，推送钢缆直至固定盘完全打开 回撤外鞘展开外盘，方法同常规方式 → 六、PAST原则评估 Position：位置合适，经食道超声下封堵器固定盘至少2/3位于回旋支远侧 Anchor：完全锚定，牵拉封堵盘，观察固定盘无位移后将外盘推回，禁止长时间保持牵拉状态 Seal：固定盘与封堵盘分离，且周围残余漏小于3mm TEE Tyre：固定盘有一定的压缩，成“轮胎状” 七、回收与释放 当需要回收调整时 首先将鞘管推至外盘盘面附近，回拉钢缆将外盘收回至图示位置后不再继续回拉，减少倒钩位移 固定钢缆，推送鞘管至固定盘盘面 根据具体心耳特点，回拉钢缆收至“三角形”或“球形”，调整位置后可再次展开封堵器 满足PAST原则后，推送外鞘包住钢缆，逆时针旋转释放手柄3-5圈后，完成封堵器释放 参考文献 【1】中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识[J]. 2019. 【2】中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019). 【3】 左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议-2019[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2019, 33(5):17. 【4】Glikson M, Wolff R, Hindricks G, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion - an update. EuroIntervention. 2020;15(13):1133-1180. 【5】Freixa X, Tzikas A, Aminian A, et al. Left atrial appendage occlusion in chicken-wing anatomies: Imaging assessment, procedural, and clinical outcomes of the 'sandwich technique'. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97(7):E1025-E1032. 【6】Tang X, Zhang Z, Wang F, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure With LACBES® Occluder- A Preclinical Feasibility Study. Circ J. 2017;82(1):87-92. 【7】Zhang H, Tang Z, Han Z, Zeng L, Wang C. Role of real time-three dimensional transesophageal echocardiography in left atrial appendage closure with LACBES® devices. Exp Ther Med. 2019;17(2):1456-1462. 【8】Kleinecke C, Fuerholz M, Buffle E, et al. Transseptal puncture versus patent foramen ovale or atrial septal defect access for left atrial appendage closure. EuroIntervention. 2020;16(2):e173-e180. 【9】Freixa X, Aminian A, Tzikas A, et al. Left atrial appendage occlusion with the Amplatzer Amulet: update on device sizing. J Interv Card Electrophysiol. 2020;59(1):71-78. 【10】Menne MF, Schrickel JW, Nickenig G, et al. Mechanical properties of currently available left atrial appendage occlusion devices: A bench-testing analysis. Artif Organs. 2019;43(7):656-665. 【11】Fukutomi M, Fuchs A, Bieliauskas G, et al. Computed Tomography-Based Selection of Transseptal Puncture Site for Percutaneous Left Atrial Appendage Closure. EuroIntervention. 2021;EIJ-D-21-00555. 【12】Tacher V, Sifaoui I, Kharrat R, et al. The use of cardiac computed tomography angiography in the assessment of percutaneous left atrial appendage closure - Review and experts recommendations endorsed by the Société française d'imagerie cardiaque et vasculaire diagnostique et interventionnelle. Diagn Interv Imaging. 2021;102(10):586-592. 【13】Korsholm K, Berti S, Iriart X, et al. Expert Recommendations on Cardiac Computed Tomography for Planning Transcatheter Left Atrial Appendage Occlusion. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(3):277-292. 【14】Chow DH, Bieliauskas G, Sawaya FJ, et al. A comparative study of different imaging modalities for successful percutaneous left atrial appendage closure. Open Heart. 2017;4(2):e000627. Published 2017 Jun 30. 【15】Kiani S, Patel AV, El-Chami MF, et al. Comparison of echocardiographic and fluoroscopic sizing of the left atrial appendage prior to percutaneous closure. J Interv Card Electrophysiol. 2020;58(2):157-161. |
|
|
