|
前言：近年来，我自己花了很多时间在肺结节的阅片、思考、回顾、总结以及网络问诊上面，发现接触的病例越多越容易发现一些问题值得我们去诉说，有些是值得行业反思的，有的是需要结友们了解的，也有些是大环境这样无能为力改变的。今天我试着从临床工作中以及网络问诊接触中结友们比较普遍的一些观点需要改变或注意的方面做个梳理，为的仍是大家能够更好认识与面对肺结节。当然我说的并不可能全是对的，或者就是最佳的，但至少以我个人目前的认知水平认为应该是这样的。听或不听、信或不信是随意的，仍要各位结友自己把握。 问题1：检查发现肺结节到底要不要紧？ 我答：体检发现的肺结节绝大部分是不要紧的，因为CT影像上报的肺结节，更多是微小的实性结节，或者微小磨玻璃结节，这种结节如果能够确定年度或两年一度常规体检复查的，基本不会有大的风险，费舍尔指南甚至认为5、6毫米以下的肺结节不需要随访。但我是不同意这观点的，大的肺癌也是从小的开始长的，所以有异常仍是要复查的，只是间隔时间长短不同而已。如果实性结节5毫米以上或者1厘米左右（或以上）的磨玻璃结节（包括混合磨玻璃结节）是需要更加关注一些的，是干预还是随访需要有专科医生阅片判断综合考虑。所以检查发现肺结节大部分是不太要紧的，小部分是要关注进一步专科咨询的。
问题2：周围同事朋友肺结节一开一个癌，为什么医生又说肺结节绝大部分是良性的？ 我答：这是一种错觉。我们可以打个比方，今天1000个人体检做肺部CT，结果发现的肺结节有500人，经过医生初步阅片判断或到专科咨询，其中480人是良性的，或者低风险需要再观察随访对比的，20个需要手术，结果19个是恶性的，1个是良性的。那么在你接触到的已对手术过的这20个人里，感觉95%都是恶性的，但其实放在体检查出结节的500人中来看，不中4%，放在全部1000人的群体中不足2%。当然不是说普通人群就是这个比例，我是举例为了说明问题。
问题3：磨玻璃结节必定会不断发展并成为浸润性癌，更进一步扩散转移吗？ 我答：肺癌的发生与发展有一条轴线可以是从不典型增生到原位癌，再到微浸润性腺癌，最后发展成浸润性腺癌，最终到转移扩散。但是临床上观察太多病例磨玻璃结节很多年，甚至10年以上不变或只是轻微变化的。所以如果检查发现的是纯磨玻璃结节，有非常长的窗口期让我们观察随访，有进展再处理干预不会耽误病情，完全来得及，当然前提是能按嘱定期复查随访。
问题4：实性肺结节都是恶性程度很高，要尽早手术切除吗？ 我答：1、肺实性小结节或微小结节多为良性，不必过于积极手术，甚至许多根本不需要手术；2、实性结节一旦是恶性的，风险比磨玻璃结节大得多，不可过度随访以免等过头，导致不良后果。所以只要实性结节都要有适当的复查，假如接近或超过1厘米的，更加要担心；3、实性结节的随访间隔建议由短到长，慢慢延长间隔，比如先3个月，没有变化再4-6个月，再没变化延长到6-12个月，年度的随访是合适的；4、肺实性结节也有碰到虽然最后确诊为恶性，但2年或3年来几乎没什么变化的病例，这种病例即使最后是肺癌，也说明恶性程度并不高，预后良好。
问题5：我的肺结节CT值有增加了吗？ 我答：网络问诊中经常有结友不断追问我的这个结节CT值到底是多少，较之前有没有增加？我自己其实几乎从来不测CT值的，负多少以上有风险，负多少以上得处理，这都是人为设定的，而且影像表现有交叉，仍旧是不能完全断定的，况且测CT值，前一秒和后一秒也有会有差异。所以我平时看片子，都是将病灶的密度与周围正常肺组织的密度对比，有个大概的感觉就可以了，何必在意具体数值呢？这种细节，特别是数值化的标准就不要太在意了。
问题6：我的肺结节这次复查比半年前多了2毫米，本来4毫米 ，现在6毫米了，是不是非常危险，长得太快了，是不是需要赶紧手术切除？ 我答：很多科普文章上说8毫米是个界值，我同样不太认同一定要定个具体的数值，原因与上述CT值的一样的。谁说9毫米是肿瘤，7毫米就不是？4毫米也会是浸润性腺癌呢！所以不需要太注意结节具体的大小，我们只要能区分5毫米左右、1厘米左右、1.5厘米左右以及2厘米或以上就可以了。所以我在自己的病例分析文章中很少提病灶多少大。而且变化几个毫米一是存在测量误差；二是与本来大小关系较大，比如原来2毫米，现在长了3毫米到5毫米，当然是有所增大的（前提是都是1毫米或更薄的薄层），虽然即使5毫米仍风险低。而若病灶本来1厘米，这次测量说1.2或1.3厘米，变化也许就不能说那么大；如果原来3厘米，现在3.2厘米，更是变化甚微，或只是误差了。所以是不是要干预处理还是要综合评估，而不是着眼于长大了几毫米。
问题7：我的结节有小空泡、胸膜牵拉、毛刺征，是不是说明恶性程度高，容易扩散转移，需要积极手术？ 我答：结友能说出并找出自己图像上的这种影像特征，一是说明医生的科普做的不错，起到了挺好的作用；二是结友仍是一知半解。看病当医生从来都要综合评估，不是盲人摸象，我们不能揪住某一点不放来考虑问题。这些恶性的影像特征是能帮助医生来判断病灶是良性还是恶性可能性大，但与恶性程度高低的关系并没有那么明显。有些磨玻璃结节也会有毛刺、空洞或牵拉，有些实性结节边缘也会比较光滑，无明显毛刺，但仍然是恶性的浸润性的。所以我的想法是恶性影像特征可帮助判断良恶性，但不能判断恶性程度高低。
问题8：肺磨玻璃结节有没有到要手术，也就是风险高低最主要的关键是什么？ 我答：肺实性病灶如果考虑考虑恶性，可更积极手术干预；肺磨玻璃结节前面说了观察窗口期长，发展慢，判断风险高低，主要看密度的变化。如果病灶内出现实性成分，有血管长入并散开来，实性成分随访中增加，范围明显扩大则都强烈提示病灶进展，需要及时干预。密度很淡的磨玻璃结节，即使长到2厘米或3厘米以上，仍是安全的，极少转移。混合磨玻璃结节，如果实性成分占比高，即使2厘米以下，仍有转移的例子。所以纯磨玻璃结节随访最主要就是看密度有没有变化。
问题9：我的结节已经考虑癌前病变或原位癌，为什么医生仍建议随访，难道等它发展到浸润性癌，并转移再处理吗？为什么不将它消灭在萌芽状态？ 我答：肺结节风险低时建议随访，基于：1、迟开与早开效果没有区别，但可推迟对机体造成创伤的时间；2、现在临床上多原发癌的太多，而且大多数集中在磨玻璃为表现的早期肺癌中，在风险可控，效果并无二致的情况下，推迟手术时机，也许能少做一次手术（比如同侧在近年内再发现新的结节）。
问题10：我的结节经过随访，有实性成分出现，但已经发现好几年了，我还不想开刀，再观察随访有没有关系？ 我答：如果磨玻璃结节随访已经进展混合磨玻璃结节，还是建议及时干预为好。我们随访的目的只有两个：一是良恶性难定是希望是良性，免于手术；二是考虑恶性，但风险低，推迟机体创伤的时间。而当病灶已经有进展，存在风险了，那么即使目前不手术，也将在未来的近一段时间内继续进展仍不得不手术，与期让它出现转移的风险，不如早点切了它，尤其当病灶在肺外周，能楔切的部位，更是可积极点。
问题11：既然是早期肺癌，是不是肺叶切除更彻底，更安全？ 我答：这要看病灶的形态、大小、病理亚型以及发展速度，结合患者年纪、是否多发、脏器功能状态等综合考虑。虽然目前的肺癌治疗指南表述仍是“早期肺癌的标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫术”（1A类推荐），但随着临床上磨玻璃为表现的早期肺癌检出比例越来越高，这样笼统的指南建议非常值得我们思考、反思，或做出一定的改变。当然现在苦于不有循证学依据来推翻这个建议，虽然合乎一定条件的也可亚肺叶（2B类推荐）所以这样的混乱的局部仍会持续相当长的时间。这期间怎么切，切多少，不同的医生都会有不同的理念，也需要患者参与到手术决策过程中来，结合患者意愿综合考虑决定。
问题12：我的肿瘤切出来是1A期，但有高危成分，有气腔内播散，基因检测阳性，到底要不要吃靶向药？ 我答：这是个我也没法回答的问题。因为按照术后辅助治疗指南，1A期都不需要术后辅助治疗的，包括化疗或靶向治疗。但临床上确实存在高危亚型或气腔内播散的话，复发转移的风险要高许多，术后辅助治疗给与不给到底会不会有差别，有多少差别还没有依据或结论。特别是靶向药对于晚期病人的来说，生存期从1年提高到1年半就是了不起的效果，但对分期为1A期的来说，假如从5年（因为平时都讲5年生存率多少）提高于5年半，意义显然小于晚期病例，况且是不是真到发现复发转移时再吃也一样呢？所以我的想法是，副作用小，医保能报销或经济没有任何担忧的话，吃也可以；当然不吃也可能关系并不大。
问题13：我的肺结节考虑是早期肺癌，但又不想开刀，消融治疗行不行？ 我答：当然也行，但目前理论体系推荐的仍是“能手术的推荐手术治疗”，消融或SBRT主要针对不能手术、不愿手术、手术后再发以及多发结节无法手术解决的病例。当然个人以为在肺多发结节越来越多的今天，外科切除无法达到全部切除的目的，手术加消融或SBRT结合杂交肯定是方向与趋势所在。随着越来越多单位开展消融治疗肺结节，未来会有更多数据来告诉我们对于早期肺癌，或磨玻璃结节治疗方面其地位到底会如何。现阶段，能手术，特别是楔切能解决的，我认为仍宜手术为首选；心肺功能差，坚决拒绝手术的，多发无法外科解决的，可以考虑其他局部治疗措施。
问题14：对于肺多发结节，一网打尽是不是可行？ 我答：以前我也是想，外科一次解决诸多结节，或者外科结合消融或其他局部措施一次性解决所有结节是完美的方案。但越到近年，越发现多发的比例实在高，我们医院近些年多原发癌的比例占到所有手术病例的12%，也有许多单发结节术后随访中又发现新发结节的，临床也见到超过100处以上的结节，十几处或几十处的也不少，所以我的想法一是肺多原发癌将是非常常见的情景；二是相对于单发结节，2处以上的病人其出现第3、第4，甚至第N处的概率非常大，至少是12%嘛，加上异时性发现的，肯定远高于这个比例，尤其是年轻患者。所以致病因素无法控制的情况下，想通过一网打尽来达到一劳永逸的效果，这种想法很美好，效果不可能好。而且对于没有风险的，极低危险性的淡而小的磨玻璃结节，何必去积极干预处理呢？会不会刺激机体，产生我们没有能够预见的其他风险？
问题15：我检查发现肺结节，医生说良恶性不好判断，建议多学科会诊，有必要吗？ 我答：任何医院，多学科会诊总以某位医生为关键，其他医生一起看一下。如果最关键的或该院最有权威，阅片水平最高的医生也无法确定，其他多几个医生来看，就能确定？大概率仍定不了。不同的医院或不同的医生多看几个倒可能更有用。所以个人意见是若要花800或1000块的钱来在某个医院MDT，这钱不一定需要药，换个医院，另找医生再听听意见可能反而更有收获。而且现在网络问诊非常方便，特别是肺结节的诊断，只要上传影像资料，又不用见到人，是非常适合网络问诊的，这也非常不错，不怕天南地北，在家就能搞定。 今天就写到这，不然文章太长，你们看不下去了，以后有机会或想到需要提醒结友的重要事项再续吧！
|
|
|
来自： 名剑96t9rwg5ek > 《待分类》
