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本文作者：GCs 越来越多的人发现自己肺上长了「结节」。 如果按照各家医院公布的 40 岁以上肺结节患者检出率和中国 40 岁以上人数总和进行测算，我国可能存在超 1 亿肺结节人群。 值得关注的是，世界卫生组织（WHO）2021 年发布的《WHO 肺部肿瘤组织学分类》（第 5 版）中将原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）定为前驱病变，而在 2015 年发布的上一版中，原位腺癌（AIS）隶属于肺腺癌中的浸润前病变。[1,2] 换句话说，按照最新版的 WHO 肺部肿瘤分类分类，原位癌，已经不属于肺腺癌了。 那么那些切下来的「肺磨玻璃结节」，切「亏」了吗？ 体检发现的「肺结节」算癌吗？ 肺结节，是指在影像学上表现为直径 ≤3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影的病灶。其中，按照密度可以分为实性肺结节（solid nodule）和含磨玻璃密度的亚实性肺结节（sub-solid nodule），亚实性结节包含纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节。[3,4] 随着健康体检的普及和低剂量螺旋 CT 的广泛应用，肺结节的检出率越来越高。在这些肺结节患者中，磨玻璃结节的检出率也大大增高。[5] 原位腺癌（AIS）是另一个维度的诊断，只有取得了术后病理的支持才能得出。是指单纯贴壁生长模式的异型增生。因为它在影像学上典型的表现就是纯 GGN，所以术前的 AIS 诊断就主要依赖于这种影像学表现。[4] 但是，若无病理支持，AIS 的肺结节手术切除，术后可能证实为不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）或良性病变，且即使是 AIS， 从出现到危及生命也可能需要很多年，一经发现就进行手术切除，有可能带来术后长期疼痛或其他并发症。[6] 也因此，有一种学界观点认为，比之随访后再考虑择期手术，早期手术并不能给患者带来更大的收益，但却可能带来更早的手术风险。
（a）AAH ；（b）AIS 图源：参考文献 7 随着循证医学证据的不断丰富，人们又发现肺原位癌似乎与真正的恶性肿瘤并不是「一丘之貉」。 这种认知的变化体现在了对肺癌分类的转变上。2015 年，WHO 的《WHO 肺部肿瘤分类》中将肺腺癌分为了浸润前病变和浸润性病变，其中浸润前病变就包括了 （AAH） 和肺的原位癌 （AIS）。[2] 而 2021 年，WHO 更新发布的《WHO 胸部肿瘤分类》中将 AIS 和 AAH 均归入了腺体前驱病变。[1] 也就是说，从病理角度来讲，原位癌（AIS）属于前驱病变，严格地说就不能再算是腺癌的一种了，进一步的，既然 AIS 不再归入肺腺癌，那体检发现 GGN、疑似 AIS 的患者是否还需要手术切除治疗？ 专家：可能存在过度干预 尽管美国国家肺癌筛查试验（NLST）的研究结果显示，使用胸部低剂量 CT 对高危人群进行筛查相比 X 线胸片，可使肺癌的病死率下降 20%[7]，但海军军医大学第二附属医院放射诊断科刘士远曾在《重视肺结节临床处理中的过度诊疗问题》研究中指出，国际著名筛查计划除 NELSON 以外，其他如 NLST、国际早期肺癌行动计划 I‑ELCAP 等都存在过度诊断问题，包括我国的筛查计划也存在过度诊断问题。[6] 「胸部 CT 检查的患者中 60% 以上能发现肺结节。」刘士远指出，「由于肺结节有可能是肺癌，因此肺结节已经引起了全社会的关注，甚至引起恐慌，导致过度诊断和治疗。」 复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师张勇认为，随着近些年来 CT 检查意识增加、费用的降低，特别是体检中心商业化 CT 体检的年轻化，一些网络科普的不正确推荐带来的焦虑，目前肺结节检出率和就诊率有显著增加，「而实际上，我国肺癌 CT 筛查的推荐最低年龄为 40 岁。按照目前的接诊经验来看，体检发现的肺结节，极少为真正的肺癌。」 按照中国的肺结节诊疗指南，一般认为 >10 个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径 >3cm 者则称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。[3] 除了根据尺寸大小判断良恶性，结节密度以及外观形态对判断其性质也有重要价值，一般来说，恶性病变多呈分叶状，往往拥有清晰但不光滑的边缘，有的还可以看到结节周围出现毛刺征（或称棘状突起），如果是长在近胸膜处，还会黏连牵拉胸膜造成胸膜凹陷征。[3,8,9] 但是，医学上显然不能单纯以影像学表现直接判断肺结节的良恶性，尽管恶性病变往往拥有「毛刺、分叶」等特点，但这也并非绝对。
图源：YouTube 截图 刘士远分析，肺结节目前被过度诊断和治疗的原因主要是 CT 的普及、灵敏度的提高导致，其次是放射科医师对肺结节的认识不足、判断不够准确，特别是筛查中发现的结节超过 95% 都是良性结节，无需进行过多干预，再者就是目前国内医疗环境和医患关系紧张，诊断过度往往会比相对不足更安全。[6] 但从另一个角度来看，即使原位癌现在被列入腺体前驱病变，也并没有人能够百分百保证原位癌不进一步向微小浸润性腺癌发展、不进一步向浸润腺癌发展。潜在的恶性可能性和将来不断的转变的能力，也仍然存在。 上海市肺科医院胸外科副主任医师赵晓刚分享了两个截然相反的案例：「我碰到过一个患者，7 年以前结节是 5mm 纯磨玻璃结节，当时大家建议他随访观察，前 5 年都在当地检查都没有任何变化，但第 7 年他找我看的时候，已经成长为 1.4cm 的纯实性的结节了，最后我们对整个左肺上叶都进行了切除，这个患者的淋巴结、脉管也都是有转移的；但与此同时，也还有一个患者是 5mm 的磨玻璃结节，大家也是建议随访，随访到长到 8mm 的时候，患者实在忍不住了，后来开刀切掉，结果是个原位癌。」 「我们碰到过很多这样的情况，文献上也有记载：10 年不变的也有，快速增长的也有。不过相对来说，快速增长的比较少。」 如何在「过度干预」和「避免不良结局」间取得平衡，成为了摆在肺结节方面的难题。 与指南存在偏差的临床实际 临床现状，是科学认知和实践的「最终战场」。 张勇医生提及临床诊疗实际，「目前中国肺部结节手术量提升非常快，但没有明确的循证医学很强的手术标准。目前国内医师较多采用的，是『纯磨玻璃结节大于 8mm』作为手术与否的标准，但这个标准与指南推荐存在偏差。8mm 纯磨玻璃需要手术，这一标准主要来自于 Fleischner 2017 年指南推荐——大于 6mm 以上的纯磨玻璃结节，如果生长至 8mm，可以「考虑」手术切除。（注意：是「考虑切除」而非「建议切除」。）」 「指南更强调的是『结节持续在生长』，而不是单纯结节大小。另外 NCCN 肺癌筛查指南推荐，纯磨玻璃结节 20mm 以上，才建议外科切除。而中国肺结节诊治专家共识，则把肺纯磨玻璃结节手术标准定为 10mm。」张勇医生补充。 浙江大学医学院附属第二医院胸外科主治医师朱灵表示，「CSCO 之类的治疗指南，基本上都以病理结果为最终标准。而通过影像学来判断后续是否手术，则更多凭医生个人的经验。」 「因为手术时间窗口期都非常长，且术后患者生活质量肯定受到影响，所以综合考虑手术损益比和指南要求，我们医院有很大一部分患者都是随访状态，不会轻易开刀。当然，如果是存在一些胸膜牵拉情况，或是以半年为节点回看在一个活动期（明显不是一个惰性结节的），我们会建议切除。」  图源：参考文献 3上海肺科医院的赵晓刚医生与之意见一致，「等出现浸润癌明显征象时才手术，并不符合早诊早治的原则，但也不能强调原位癌就要立刻手术。」 横亘在决策中间的，应该是更精准的诊断。为此，上海肺科医院根据经验和临床数据，制订了一套磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识[10]，「因为主观经验并不是百分百准确的。即便是结节 8mm 以上、患者心理压力非常大，积极要求手术切除，且结节位置在边缘，我会考虑开刀，但也不是说让他立即开刀，而是可以『考虑』开刀。」 目前来看，影像特征依旧是较为普遍的随访/手术指征。 在这个基础上，张勇医生提出另一个目前的临床现状：「从影像上来讲，主要看密度，原位癌是纯贴壁型的，CT 值估计在 -600 至 -700 之间，大小一般小于 10mm。超过这个阶段则可能是微浸润。广大临床医生需要提高对肺原位癌的影像鉴别能力。临床上有比较多『影像低估病理分级』的情况。即 CT 报告为原位癌，而术后为微浸润、甚至浸润的情况。」 仅鉴别良恶性，远远不够 张勇医生认为，肺结节的诊治说简单最简单，说难也是最难的，肺磨玻璃结节的精准诊治并不容易。「近年来我劝阻了很多微小磨玻璃结节的外科手术，也推荐了很多微浸润及浸润性腺癌患者做及时的手术切除。」 关于 WHO 新版胸部肿瘤的分类中把肺原位癌排除出肺腺癌，纳入肺腺体前驱病变，在张勇医生看来更符合临床治疗实践，「肺原位腺癌的生物学行为是几乎不会扩散、远处转移，生长缓慢，术后不会复发，属于典型的良性生物学行为。对于原位癌这种对人体安全的肿瘤，应该观察为主。」 「有时候切完了，病理诊断是原位癌，患者反馈一般会比较良好，不会认为手术是过度。但作为医生，我们需要考虑的更多。WHO 病理改动之后，也有更多的医生和患者接受肺原位腺癌可以观察这个观点。」 争议同样存在。赵晓刚医生指出，「美国 NCCN 指南推荐 20mm 以下原位癌（大多数都是纯磨玻璃结节），可以暂不行手术，但是它并没有说什么时候应该做手术，而可以暂时不做手术的理由是 5 年生存率接近 100%。但是反过来问，患者期待肿瘤开刀不就是想能够 100% 根本治愈吗？为什么一定要在 5 年生存率不是 100% 的时候去开呢？」 医学治疗不仅涉及科学，更是医患双方的决策。即使拥有再多的统计结论、占据着大量循证证据的现代医学背景下，在疾病固有的巨大的不确定性面前，依旧没有最优解。 朱灵医生表示，「随着射频消融等技术的进步，手术可能不再是解决肺结节的唯一途径[5]，往后 NCCN 更新一线治疗手段也未可知。作为医生可以做的一件事，就是持续关注前沿发展，然后把知识结合进临床实际。」 而在此之前，首先可以做的一件事，正如赵晓刚医生所说，是把患者提高到跟医生对等的地位上来，「对于磨玻璃结节的这种医疗的信息差，我们先把它消除掉，让患者知道的跟医生一样多，这个最终的法宝叫『医患共同决策』。」 「经常会听到患者讲，有医生说『你这个结节不好』，这句话能把患者吓死。对于肺部磨玻璃结节，医生需要全方位的评估：肺结节良性恶性？哪个浸润阶段？5 年生长概率大不大？淋巴结和远处转移概率高不高？特别是需要问这个问题：如果现在手术和以后再手术，是否都不会复发？」张勇医生认为，「肺结节的诊断，仅仅鉴别良恶性是远远不够的。」（策划：carollero｜监制：gyouza） 致谢：本文经 复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师 张勇、上海市肺科医院胸外科副主任医师 赵晓刚、浙江大学医学院附属第二医院胸外科主治医师 朱灵专业审核 参考资料： 1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours (2021) 2. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart (2015) 3. 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组, 中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识（2018年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志,2018,41 (10): 763-771. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004 4. 刘敬伟，张西宁. 肺结节诊断方法的最新进展. 中华外科杂志，2022，60(05):498-503. DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20211123-00551 5. 李辉. 肺结节临床研究任重道远. 中华医学杂志，2021，101(33):2569-2570. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210708-01530 6. 刘士远. 重视肺结节临床处理中的过度诊疗问题. 中华放射学杂志，2021，55(11):1113-1116. DOI:10.3760/cma.j.cn112149-20201123-01256 7. 中华医学会放射学分会心胸学组. 肺亚实性结节影像处理专家共识. 中华放射学杂志，2015，49(4):254-258. DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2015.04.005 8. National Lung Screening Trial Research Team, AberleDR,AdamsAM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening [J].N Engl J Med, 2011, 365(5):395-409.DOI: 10.1056/NEJMoa1102873. 9. 中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版） [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(23) : 1706-1740. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220413-00795. 10. 姜格宁,陈昶,朱余明,等. 上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)[J]. 中国肺癌杂志,2018,21(3):147-159. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2018.03.05. 丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。下载「丁香园 App」可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。 |
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