转载：一例痛经病案的经方辨证思路分析

——《中医人生-一个老中医的经方奇缘》读书笔记

这是书中的一个病例分析，虽然书中对这个病例分析的评价是：中规中矩，但是乏善可陈。但是整个病例就诊过程、思路分析完整详细，我认为还是值得参考学习，故转载。

周某，女，30岁。

初诊日期：1973年 1月23日

（一青年妇女步入诊室，观其身体较消瘦，体态自如，精神尚可，面色苍白，颧红唇红。）

医师：哪里不舒服？

病人：月经来潮时下腹部疼痛剧烈。

医师：几年了？现在情况怎么样？

病人：三年了，生第一胎之后就开始疼痛。近年月经量逐年增多，痛经也加重，每月来潮都痛，疼痛程度也加剧。严重时甚至要卧床一天。这次月经将汛，下腹部已有不适。西医诊断为贫血、子宫内膜异位症、盆腔积液。

思路：月经期下腹部剧烈疼痛的病人，常见的有桃仁承气汤证、当归建中汤证、当归四逆汤证、温经汤证等；月经量过多造成贫血，常见的有黄连阿胶汤证、归脾汤证、芎归胶艾汤证。

临床辨证要围绕以上方证进行，这样的辨证就有了明确的目标。但也不排除以上方证都不十分符合，需要重新确立新的方药来契合临床脉症的情况。所以经方医师临证时需要胸有成竹，但要时时防患胸有成见。

医师：（按脉、察舌、触手：脉细数，舌淡苔少而干燥，手温不凉。）

平时对气温变化有什么反应？手心对寒热有什么感觉，有否干燥感？头部、四肢对寒热有什么感觉？

病人：平时对气温变化没有什么异常。手掌对寒热没有什么感觉，也不感到干燥。头部时有发烫发热的感觉，四肢寒热感觉正常。

医师：月经期对气温变化有什么反应？

病人：有烦热的感觉。特别是在痛经发作的时候，有烦热汗出。

医师：头部有什么感觉？

病人：平时尚可，月经之后因为出血量多而头痛、头晕。

医师：口中有什么感觉？

病人：口干而不想喝水。

医师：食欲如何？饥饿的时候胃里感觉如何？食物吃进去以后胃里感觉如何？有没有嗳气、吞酸？

病人：食欲可以，饥饿的时候胃里感觉嘈杂，全身无力，食物吃进去以后胃里就舒服。没有嗳气、吞酸。

医师：大便、小便情况如何？

病人：大便干结，小便黄。

医师：胸部情况如何？

病人：还好。

医师：睡眠情况如何？

病人：睡眠不安，眠浅易醒。

思路：以上的问诊已经排除了当归四逆汤证、温经汤证、归脾汤证、芎归胶艾汤证。

因为当归四逆汤证是以手足冷为主症，但是病人四肢寒热感觉正常而不冷，所以排除了当归四逆汤证；

归脾汤证以心悸、失眠、纳呆、便溏为主症，病人仅有睡眠不安，眠浅易醒一症符合，比较之后也被排除。

芎归胶艾汤证是以虚寒型出血症兼贫血为主症，病人虽然是出血症兼贫血，但并不虚寒，也给排除了。

温经汤证是芎归胶艾汤证的类证，以手掌烦热，或干燥为对象，宜气血虚及寒冷证为主要目标，但病人没有手掌烦热或干燥，也没有寒冷证，相反地却具有热证，所以被排除。

桃仁承气汤证是出现在体质壮实，营养良好的病人身上，这个病人身体较消瘦、面色苍白、脉细数、舌淡，均不符合。然而只要病人腹部有瘀血证存在，桃仁承气汤在痛经发作期也可以斟酌用之，因为它是治疗腹部急迫性剧烈疼痛的一个难得的效方，所以有时候要通过腹诊来决定取舍。

医师：请你躺下仰卧，把两腿伸直，两臂顺沿两胁伸展，腹部不得用力，使之弛缓，心情不要紧张。

（腹诊时发现，该患者“腹直肌拘挛”，这是桂枝加芍药汤证、小建中汤与当归建中汤证常见的腹证。少腹部感觉到肌肉菲薄无力，没有发现少腹急结、压痛等瘀血证的存在，所以最后排除了桃仁承气汤证。）

医师：请你俯卧，把两腿伸直。

（用手指按压腰背部脊椎、经络、穴位时，发现该患者腰俞压痛强烈，此穴是诊治痛经的经验穴。）

思路：病人具有当归建中汤证与黄连阿胶汤证，考虑到月经来汛，先在月经期给予黄连阿胶汤清热止血调经。待到月经期过后，使用当归建中汤与黄连阿胶汤合方以清热育阴、补血调经。

综合望、闻、问、切四诊所搜集的临床资料，得出四诊病情记录和证名诊断结论如下：

［病案记录］

主诉：经期小腹疼痛三年，加重一年；月经量逐年增多。

［四诊综述］

患者三年前因第一胎产后开始，月经来潮时小腹疼痛。近年来痛经加重，月经量逐年增多。这次月经将汛，下腹部已有不适。月经之后，因为出血量多而头痛、头晕。患者身体较消瘦，面色苍白，颧红唇红，烦热汗出，渴不欲饮，饥时胃里嘈杂，以及全身无力，大便干结，小便黄，脉细数，舌淡苔少而干燥，腹直肌拘挛，少腹部感觉到肌肉菲薄无力。

［证名］少阴病黄连阿胶汤证。

［治法］育阴清热。

［解析］ 患者因产后开始，月经来潮时小腹疼痛，月经量逐年增多，类似少阴病热化证，实为大黄黄连泻心汤之虚证。唐容川在《血证论》中认为泻心汤是治血证的第一方药，所以黄连阿胶汤对于虚性的泻心汤证也应该是方证相对应的。患者身体较消瘦，面色苍白，头痛、头晕，舌淡苔少而干燥，脉细数，腹直肌拘挛，少腹部感觉到肌肉菲薄无力，俱为阴血不足之象，所以方中的白芍、阿胶、鸡子黄均能养血育阴止痛。睡眠不安，眠浅易醒，颧红唇红，大便干结，小便黄，为少阴热化指征，方中黄连、黄芩清热泻火止血。

［方药］ 黄连阿胶汤方。

黄连二钱，黄芩三钱，白芍一两，阿胶三钱（烊入），鸡子黄一枚。六帖。

［治疗效果］ 三棱针刺血拔罐后，大概不到10分钟，小腹不适感明显减轻。服药六天后，小腹疼痛比前几个月稍有减轻，月经量也稍有减少，其他各种症状都明显减弱。继续服用当归建中汤与黄连阿胶汤合方15剂，随后患者自行停药。第二个月痛经基本没有出现，月经量趋于正常量。为了巩固疗效，依据第一个月的治疗方案继续重复一次，此病症痊愈。两年来，常因其他疾病前来就诊，都没有出现此病的复发。