 今天是我写日记的1277天。 12.31，男，34岁。 失眠难以入睡3年。 患者诉3年前出现失眠，难以入睡，甚则彻夜不眠，心烦，焦虑，反复服用中药治疗，症状改善不明显。 现在，失眠，难以入睡，口干口苦，纳可，心烦，胃胀，大便稀，不成型，无胸胁苦满，手脚冷，胸闷，脉沉细，舌红苔薄黄。 炒附片15g先煮1小时，干姜10g，炙甘草15g，茯苓30g，枳壳15g，陈皮30g。白术20g，党参30g，百合30g，乌药30g，龙骨75g，牡蛎75g 中药4付，每天一剂，水煎，口服。 01.10现在能入睡，心烦减，胃胀减，大便成型，手脚冷好转，舌暗红苔薄黄，舌下静脉曲张明显，脉沉细，守上方加桂枝15g，丹皮10g，赤芍15g，桃仁6g,4剂。 01.19目前能入睡，心烦明显减轻，稍微胃胀，手脚暖好转，舌尖红苔白，脉沉细，舌下静脉曲张减，守上方柴胡10g，白芍12g。 02.25上症，目前患已经明显的好转，自觉心情顺畅，舌红苔白，脉沉细。守上方加生地12g。 按语： 一诊：患者口干口苦，心烦，舌红苔薄黄，为上热证，大便稀烂，四逆，为下寒证。患者虽有口苦，但独证不能辨为半表半里证，整体看来患者下寒比较明显，可考虑水饮郁而化热所致，先主攻下寒，看看二诊时的反应。 记得老师说过，当患者临床症候不是很明显时，比如西医诊断一个疾病，实验检查后还不能确定。 可以通过用药去推断自己的结论。 心者，君主之官，神明出焉，水饮内停，上逆清窍，上扰心神，故而失眠、难以入睡； 下焦一派虚寒，导致清阳不升、津液不能随之上乘于口则干。 老师亦常给我们举例，这就好比炉子上的水壶，当锅盖干时，我们不能认为里面没有水才导致的干，下面没有火，或者锅底结冰了，水蒸气不能上升于锅盖亦导致锅盖干，这时加大火力就好了。 里虚寒，水饮湿浊横逆于中焦导致气机升降失常，故而出现胃胀、胸闷。 辨证：太阴病夹饮，里虚寒，水饮上逆证。 方药：四逆汤，四君子汤，外台茯苓饮，百合乌药汤加龙骨牡蛎四逆汤中附子强壮机能走而不守，干姜守而不走，两药配伍可以驱逐下焦之虚寒，附子炙甘草等量配伍，意在以火伏土，温太阴虚寒。 水饮引起的胃胀，老师常用外台茯苓饮来治疗，重用陈皮强调理气，茯苓、白术健脾利饮，枳壳宽胸散结使胸闷症状得消。 方中亦有四君子汤含义，也是侧重故护后天之本，同时培土生金。 加百合乌药汤散寒利饮、开郁行气。 后加大量龙骨牡蛎是为了取其重镇安神的作用，与四逆汤形成温阳潜阳之功。 二诊：患者心烦减，胃胀减，大便成型，手脚冷好转，说明一诊时的上热是水饮郁热导致。现出现舌暗红，舌下静脉曲张明显，这是一个转机，随证治之，遂加桂枝，丹皮，赤芍，桃仁，形成桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇女妊娠病》第2条： 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。 下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 主要用于治疗瘀血证、气冲心悸而腹满痛者。三诊：患者反应症状好转，继续加强调理，仍有心烦，加用柴胡、白芍，形成四逆散，和解少阳。 四逆散与前面四逆汤、四君子汤形成三四汤含义，老师常用于神志、失眠、焦虑等证。四逆汤、四君子汤合用，意在顾护先天、后天两本，四逆散疏肝解郁，调畅气机。 四诊：患已经明显的好转，自觉心情顺畅，但舌红，予加生地清热生津且与百合形成百合地黄汤以加强巩固。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第5条：百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。经过前面三诊治疗，患者基本痊愈，最后再进行巩固加强体质，预防疾病再发。 总结丨唐爱宁编辑丨林佳明 点评丨林佳明 林佳明，副主任医师 师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授，全国名老中医黄李萍教授、广西名中医姚宝农教授。 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 |
|
|
