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除了创伤性脑损伤（TBI）外，急性缺血性卒中（AIS）、蛛网膜下腔出血（SAH）和自发性脑出血（ICH）等急性非创伤性神经损伤疾病血流动力学管理与脑组织的生理波动密切相关，需要个体化控制血压和流量变量，以确保大脑和全身循环的稳态。本综述评价文献中的证据，并提出适用于这些疾病早期及晚期诊断的综合血流动力学方法。Curr Opin Crit Care. 2022 Jan 31. 输12 01 前言 急性脑损伤(ABI)患者因其与非脑损伤ICU患者相比具有的生理特性使得液体管理和血流动力学优化具有挑战性。一般ICU患者通过临床检查和更先进的血流动力学监测来优化的临床策略和途径是相对确定的。此外，最近的研究结果支持一般ICU患者特别是脓毒症/脓毒症休克患者中应避免液体过载或促进液体“限制”。最近，一项针对2125名患者的大型前瞻性、多中心、疗效性研究纳入了两个TBI患者队列（欧洲的CENTER-TBI和澳大利亚的Ozcenter TBI研究），结果表明在这些患者中，平均每天液体正平衡0.1L的与ICU死亡率和更差的功能结果相关。但是，非创伤性ABI的血流动力学管理的临床策略仍然基于相对较小的研究及中度/低质量证据。血流动力学监测/靶点和液体管理/平衡都应考虑ABI患者特殊生理特性，特别易受到交感神经刺激和儿茶酚胺释放相关的急性心功能障碍影响的患者。 本综述的目的是评价现有的关于急性缺血性卒中(AIS)、蛛网膜下腔出血(SAH)、自发性脑出血 (ICH)等疾病关于血压/流量管理和液体稳态（液体数量和类型、容量和循环状态监测）等血流动力学管理的指南和文献。 02 急性缺血性卒中 AIS是全球高发病率、高死亡率及高致残率神经系统疾病之一。在过去的几十年里，新的治疗方法被引入以改善预后，主要目的是早期识别并重建闭塞血管。可以将AIS的病理生理学和治疗（包括血液动力学管理）分为两个阶段，一个阶段的特点是大脑特定区域突然失去血流，导致神经功能丧失（与阻塞脑血管的血栓或栓塞有关），缺血组织静脉溶栓或血管内血栓清除后的再灌注期。 因此，血压管理具有挑战性，因为改善缺血区组织灌注的最初需求应与因血压升高而增加的出血风险或已梗死脑区的二次损伤风险相平衡。 AIS早期或再灌注后的正确血压管理仍存在争议。最近的2019年美国卒中协会/美国心脏协会（ASA/AHA）急性中风指南建议：
然而，2015年，一项对13项随机对照试验的荟萃分析显示，早期AIS患者的血压降低不会影响3个月时的残疾或死亡风险、全因死亡率、复发性卒中和严重不良事件或依赖性。2019年，一个大型的对485名患者进行的多中心前瞻性队列研究发现，血管内治疗158 mmHg后的收缩动脉压（SAP）峰值是区分AIS功能结果好坏的最佳标准（即，峰值高于该阈值的患者在未经调整但未经调整的分析中出现不良结果的可能性增加）。同年，一项多中心试验随机分配2196名患者在卒中发病后6小时内接受强化（目标SBP 130–140 mmHg，1小时内）降压治疗，或在72小时内接受标准（SAP<180 mmHg）降压治疗。强化治疗组出血较少，但作者发现长期临床结果没有差异。 另一个关键问题是考虑血管内治疗后再灌注程度的SAP目标。一旦成功再通，术后最佳SAP阈值可能低于指南中规定的阈值，以将再灌注损伤的风险降至最低。在一项多中心研究中，Anadani等人从10个卒中中心招募了1245名患者，发现成功再灌注后SAP水平较高的患者取得良好效果的几率较低，出现症状性脑出血、死亡率和需要进行颅骨切除术的几率较高（121–140mmHg）。 最后，术中血管内血压管理似乎是预防或减少功能不良风险的一个重要且可干预的治疗目标。在最近一项招募了365名患者的研究中，Rasmussen等人发现，较差的功能结果与平均动脉血压（MAP）阈值低于70mmHg超过10分钟或高于90mmHg超过45分钟有关。这项研究提出了两个关键的临床问题：其表明MAP在评估临床相关疾病时比SAP更敏感其次，大脑灌注的变化鼓励使用可靠和持续的监测（可能是侵入性的）来检测和纠正潜在的有害MAP波动（表1）。   文献证据（见表1中提供的参考文献）。第一阶段-初步评估：对于静脉注射型纤溶酶原激活剂或动脉内血栓切除术的候选患者，SAP的目标血压低于185/110 mmHg（第1a阶段-于非主动治疗候选患者且无升高SAP禁忌症的患者，SAP的目标血压高达220/120 mmHg）。在这一步中，低血压与更糟糕的结果相关，应该避免。第2阶段-血运重建：SAP在140到180毫米汞柱之间。第3阶段-干预后：完全再灌注患者的SAP 140/160 mmHg（3A）SAP在不完全再灌注患者中维持在180/105以下，在此阶段，再灌注后的相对低血压可降低继发性损伤的风险，SAP治疗应考虑神经系统波动和器官灌注不足的全身体征。 03 蛛网膜下腔出血 早期血流动力学管理 未经控制的高血压是未处理颅内动脉瘤出血加剧和再出血的危险因素。这种并发症的风险与死亡率增加和功能恢复预后恶化有关，在最初的2-12小时内风险最大，在前24小时内发生率在4%到14%之间。Ohkuma等人对273例SAH患者的回顾性研究表明，SAP大于160mmHg的患者再次出血的风险显著增高（优势比3.1，95%可信区间1.5-6.8）。 目前普遍认为，急性高血压应在蛛网膜下腔出血后控制，直到动脉瘤固定；然而，血压控制的阈值仍不明确。AHA/ASA最新的动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南建议以下目标：
在SAH早期的血流动力学管理中，应考虑几种不同的机制。首先，颅内压升高可能是由于机械因素的存在（如脑积水和颅内出血量本身）或大脑自动调节的改变导致全脑灌注不足。此外，2-15%和46-89%的SAH患者分别出现急性心脏收缩或舒张功能障碍。 延迟期的血流动力学管理 脑血管痉挛是指颅内动脉短暂的自我限制性收缩，通常发生在动脉瘤、蛛网膜下腔出血（SAH）后的第4天到第14天之间。脑血管痉挛可以通过动脉狭窄的神经放射学表现或颅内多普勒来检测。 脑血管痉挛与延迟性脑缺血（DCI）引起的临床恶化有关，可影响多达30–40%的患者，导致20–30%的病例出现DCI。血管造影脑血管痉挛被认为是DCI的主要原因；近期一些其他机制（即微血管痉挛、微血栓形成、皮质扩散性去极化和大脑自动调节失败）也被提及。 脑血管痉挛的传统治疗主要基于全身MAP的血液动力学优化，作为“3H”方法的一部分（高血压、高容量血症和血液稀释），以确保在颅内动脉收缩的情况下进行脑融合，并基于药物干预，以尽量减少脑血管痉挛病理性血管反应。这一概念在过去15年中受到了挑战。事实上，在一项关键的实验研究中，Muench等人研究了生理条件下3H疗法的三个组成部分的效果，表明血管加压素诱导的MAP升高导致局部脑血流量和脑组织氧化显著增加。相比之下，容积扩张仅轻微影响局部脑血流，但逆转了对脑组织氧合的影响。 到目前为止，还没有具体的医疗策略来防止DCI的发生。然而，尼莫地平（一种钙通道阻滞剂）可降低神经功能不良的风险，因此建议所有SAH患者口服尼莫地平。这种疗法通常伴随着低血压的血流动力学副作用，需要使用血管升压药来维持足够的MAP，尤其是在持续静脉输注的情况下。 很少有随机试验研究不同血流动力学策略的临床效果，以减少使用补液或血管活性药物的脑血管痉挛发生率。蛛网膜下腔出血后的最佳血流动力学策略具有挑战性，目前仍缺乏证据。大约10年前，Rondeau等人将35名单中心患者随机分为去甲肾上腺素诱导的高张力组和多巴酚丁胺诱导的心脏指数升高组，作为预防策略，这两组患者的放射血管痉挛发生率没有差异。有趣的是，多巴酚丁胺组的12名（70%）患者也接受去甲肾上腺素治疗，以确保CPP大于60mmHg，因为血压肯定会降低。 关于蛛网膜下腔出血后的液体管理，对Aware-1试验进行的事后分析表明，使用胶体进行容积扩张与神经功能状态较差有着临界关联（NIHSS）Scale>10；P¼0.042。有趣的是，仅包括严重血管造影血管痉挛患者的多变量分析显示，血管痉挛的严重程度与液体平衡之间存在临界的显著交互作用（P¼0.048）。事实上，发现负液体平衡与DCI的发生率较高相关（OR 0.13，95%可信区间0.02–0.57；P¼0.013）。相反，最近的一项小型随机试验（20名患者）和之前的一项综述结果表明，高血容量可能与不良事件有关。 因此，靶向性血流异常管理在SAH患者中具有挑战性，特别是在压力和血流靶之间的平衡应考虑颅内外的影响。对于这些原因，可行且可靠的血流动力学参数可能有助于在床边跟踪不同策略的效果。2013年，一项多中心前瞻性队列研究探讨了204例SAH患者（包括138例病情较差的患者）的血流动力学变化使用经肺热稀释系统（PiCCOplus）对SAH和52例发生DCI的患者进行监测（P¼0.0053；P¼0.048和P¼0.048）。DCI患者的整体舒张末期容积指数（GEDI）在第3-5天显著低于未发生DCI的患者，且与DCI的发病相关。 在另一项多中心前瞻性研究中，略高于参考范围的822 ml/m2 GEDI阈值不仅可以预防DCI的发展，而且与肺水肿的发生有关（危险比，1.31；95%可信区间1.02–1.71；P¼0.03）。总的来说，这些结果强调了增加循环容量以改善脑灌注这一具有挑战性的平衡，以及SAH患者发生全身性血流动力学副作用的可能性，SAH患者有发生心肌损伤的公认风险。然而，在高危SAH患者中，仍然建议每天输注1500–4000ml的背景液体，以维持大于3L/分钟的心输出量（在下降的情况下也使用白蛋白或多巴酚丁胺输注），以及大于680ml/m2的GEDI，作为主要的血流动力学目标。 关于液体的类型，在避免低渗液体（III类，证据等级B–AHA/ASA SAH指南（2012）方面存在普遍共识，等渗晶体应被视为容量置换的首选药物（中等质量证据；弱建议;神经重症监护协会关于SAH重症监护管理的建议）. 04 自发性脑出血 ICH是指脑实质内的非创伤性出血，与（1个月）病死率40%（在过去几十年中，这一结果的改善有限）和长期不良神经系统结局有关，大多数幸存者有残余严重残疾。ICH的血流动力学管理主要集中在血压控制上，因为不受控制的高SAP与血肿扩大和更差的临床结果相关。尽管之前有人担心ICH后降低血压的风险，但由于需要确保充分的脑灌注，最近的数据显示，早期强化降压（SAP靶点110–139 vs.140–179mmHg）的耐受性良好，但没有功能或死亡率益处]。然而，最近对两个大型试验的个体参与者（3829名患者）进行的一项预先计划的汇总荟萃分析显示，早期和稳定的120-130mmHg的SAP可改善轻中度ICH患者的功能恢复。因此，欧洲卒中组织建议ICH患者将SAP降低至140mmHg以下，110mmHg以上。 然而，这些血流动力学指标在大型和重度脑出血患者中应谨慎考虑。事实上，最近对999名接受随机分组且具有初始SAP值的患者进行了Antihypertensive Treatment of Acute CerebralHemorrhage-II试验的事后分析。在228名初始收缩压大于等于220mmHg的参与者中，那些随机接受强化SAP治疗的参与者在24小时内的神经功能恶化率较高[15.5%对6.8%；相对风险为2.28（95%CI，1.03–5.07）p1⁄40.04]，尽管在减少死亡或90天严重残疾方面没有任何益处。 05 总结
 译者简介 汪美华 复旦大学附属华山医院神经重症科医师，博士（在读），在导师胡锦教授团队从事神经外科出凝血管理及神经重症相关临床、科研工作。 |
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