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学习目标
ü选择合适的诊断椎小关节病的影像学检查方法。 ü掌握常见的椎小关节病的影像学特征。 ü常见的椎小关节病包括： Ø骨关节炎 Ø小关节囊肿：神经根鞘囊肿或滑膜囊肿 Ø强直性脊柱炎 Ø痛风及假性痛风（焦磷酸盐沉积病） Ø外伤 Ø感染 Ø肿瘤 解剖
骨关节炎 ü骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种退行性疾病，是疼痛最常见的原因。L4-L5的OA发生率较高，其次是L3-L4和L5-S1。 üOA典型的影像学特征包括关节间隙狭窄、软骨变薄、骨赘、关节肥大、硬化和软骨下囊变，可继发椎管或椎间孔狭窄，出现类似椎间盘突出的症状。
小关节骨关节炎的演变 a，轴向CT（顶部）和轴向MR（底部）图像显示正常的小关节。 b，轴向CT（顶部）和轴向MR（底部）图像描绘了小关节间隙变窄。 c，轴向CT（顶部）和轴向MR（底部）图像显示了关节突的轻度肥大。 d，轴向CT（上图）和轴向MR（下图）显示中度骨赘，中度关节突肥大和轻度软骨下软骨下囊肿。 e，轴向CT（顶部）和轴向MR（底部）图像显示了大的骨赘，严重的关节突肥大和严重的关节下软骨下囊肿。 小关节囊肿 ü神经根鞘囊肿和滑膜囊肿是包括小关节在内的整个关节中最常见的良性囊性病变，主要诱因是退行性关节病，也可能继发于创伤、类风湿性关节炎、痛风和系统性红斑狼疮。 ü在MRI上，囊肿通常为长T1长T2信号，T1加权像的信号会根据蛋白质含量，血液或钙化沉积物而变化。
·M/68Y·左小腿疼痛无力·小关节滑膜囊肿
M/68y、S1水平左侧神经根鞘囊肿，压迫局部神经根。 强直性脊柱炎 ü以中轴骨为主要病变部位，包括新骨形成、关节突关节强直和椎间隙骨桥形成，从而导致脊柱活动障碍。 üCT:骨侵蚀、硬化、骨桥形成、关节间隙狭窄等，特别是关节突关节强直。关节突关节融合在胸腰椎比下腰椎更常见。 üMRI在显示骨髓和关节间隙水肿及炎性病变方面具有高度特异性，也可以显示骨的侵蚀、硬化、桥接及强直。
·M/57y·强直性脊柱炎 （腰椎生理曲度存在，椎体及椎体附件、椎小关节骨质增生变尖，椎小关节间隙变窄，部分融合，椎小关节面密度增高，关节面下见多发小囊状低密度影；上段胸椎呈竹节样改变，椎间隙变窄。各椎间孔、侧隐窝未见狭窄。椎管内未见异常密度影像，椎管未见狭窄。椎旁软组织未见异常密度影像。双侧骶髂关节间隙变窄融合。上段胸椎呈竹节样改变，椎间隙变窄；诸椎小关节间隙骨性关节炎表现伴关节间隙变窄；双侧骶髂关节间隙变窄融合，符合强直性脊柱炎表现） 痛风 ü痛风是由滑膜和近关节组织中尿酸盐晶体沉积引起的代谢性疾病。痛风通常累及外周关节，如指间，踝，和腕关节；中轴骨较少见。 üCT可以显示由痛风石引起的骨质侵蚀。MRI T1加权像上痛风石呈低到中等信号，T2加权像上呈低到高信号，有时较难与感染及肿瘤鉴别。 ü双能量CT有助于痛风的诊断，敏感性及特异性均较高。
a轴位CT图像显示右侧L4/5关节面侵蚀(白色箭头)，伴有钙化的关节周围肿块侵犯腰椎管(白色虚线箭头)，b相应的DECT图像(SiemensSomatom Force)显示单钠尿酸晶体沉积(绿色)。c腰椎矢状T2-fat抑制MRI图像(General Electric 1.5 T SignaExcite)显示a和b可见软组织肿块导致明显的腰椎管狭窄，d相应DECT图像(Siemens Somatom Force)显示衰减与单尿酸晶体沉积一致 焦磷酸盐沉积病（CPPD） ü又称假性痛风，焦磷酸钙晶体沉积在透明软骨、纤维软骨和关节周围结构的炎症反应，发病原因不明：年龄增大(软骨基质老化)和遗传因素(ANKH基因突变)。 ü晶体沉积常见于大关节如膝关节及髋关节，脊柱少见。 ü脊柱的焦磷酸盐沉积通常累及颈椎，最常见于黄韧带、后纵韧带和寰枕韧带，较少影响椎间盘
·M/79y颈部疼痛·CPPD CT图像显示右小关节退行性关节炎，伴有不规则性和软骨下硬化，伴有软骨下骨囊肿和糜烂（白色箭头）和小关节周围钙化（红色箭头）。轴向CT图像显示了围绕齿突的翼状韧带和横韧带的小钙化，这可能对应于焦磷酸钙晶体的沉积（箭头） 外伤 ü胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤，占所有外伤性脊柱损伤的50％以上，但是脱位少见。椎小关节脱位和骨折可以是单侧或双侧。 ü胸腰椎小关节脱位主要有三种类型：椎体前半脱位，关节面锁定；椎体侧位半脱位，侧面关节面锁定；急性脊柱后凸合并上关节突脱位 üCT：显示椎小关节的骨折或脱位，棘突间距增宽。在颈椎中，前椎体平移大于前椎体宽度的50%（指示双侧脱位）或25％的平移（通常是单侧脱位）时，可能会导致脊髓损伤。CT还可以显示软组织异常，例如椎间盘突出或血肿。 üMR：椎小关节的骨折或脱位，关节间隙的增宽；椎间盘间隙前后不对称增宽，后柱复合韧带断裂（主要是棘上韧带和棘间韧带），以及椎间盘和黄韧带的断裂。评估软组织损伤、血肿和血管损伤，尤其是CT阴性的神经损伤。
·M/43y·车祸伤，四肢瘫痪 一名车祸中的一名43岁男子的脊柱损伤导致四肢瘫痪。（a）矢状位重新格式化的CT图像显示左小关节的骨折脱位（箭头）。（b）矢状位重新格式化的CT图像描绘了右小关节脱位并失去小关节的并置，称为反向汉堡包子标志（箭头）。（c）轴向CT图像显示小关节变宽（红线）和关节小关节骨折（箭头）。
·M/43y·车祸伤，四肢瘫痪 一名发生交通事故的43岁男子的棘间韧带损伤（与CT患者相同）。（a）矢状T2加权MR图像显示了小关节脱位并失去小关节的位置，这被称为反向汉堡包征（箭头）（b）矢状T2加权脂肪抑制MR图像显示椎体前平移（红色箭头），椎间盘间隙不对称加宽（白线），C5-C6椎间盘破裂，脊髓受压挤压并增加信号强度变化（箭头），以及软组织水肿导致棘突间距离增加（虚线），表明棘突韧带损伤（白色箭头）。
·M/89y·车祸伤 C7上关节突骨折，C7椎体前上缘骨质稍不连续，小泪滴样骨折；C6-7关节突关节不稳，C6及以上椎体稍向前不稳，结合MR.
·M/56y·车祸伤 L1椎体前缘骨折，断端分离，L1椎体两侧横突骨折,L1及以下椎体向后移位，后方硬膜囊受压变窄，T12椎体左侧下关节突骨折，T12-L1两侧关节突关节稍不稳，安全带（chance）骨折？建议MR检查。左侧腰大肌肿胀。L1椎体前缘软组织脂肪间隙模糊。腹膜后脂肪间隙多发条索渗出影及稍大淋巴结影。L2椎体两侧横突骨折。 感染 ü化脓性小关节炎较少见，血行感染最常见，最常见的微生物是金黄色葡萄球菌。üCT：关节间隙的增宽和椎小关节的骨质侵蚀，以及软组织受累（硬膜外或椎旁肌肉的脓肿）。 üMR：小关节间隙的扩大或破坏，关节腔内积液，滑膜炎，炎症进一步从椎旁、前后纵韧带蔓延，形成椎旁蜂窝织炎、硬膜外脓肿等，增强后病灶呈明显弥漫、均匀强化。
·化脓性脊柱炎 化脓性脊柱炎。（a）T2加权脂肪抑制描绘了L3-L4左小关节的骨水肿（红色箭头），硬膜外相邻集合（白色箭头）以及小关节旁的后外侧椎旁肌肉组织（★）。关节突关节化脓性性关节炎并伴有脓肿。（b）增强的T1加权显示脓肿之间的间隔和后外侧椎旁肌肉组织（箭头）的明显增强。脓肿压迫硬膜囊，使马尾神经根移位并归类为明显的管腔狭窄（箭头）。硬膜外脓肿（a）矢状造影剂增强的T1加权MR图像具有脂肪抑制作用，显示L3-L4左小关节（箭头）的不规则和增强以及后小椎旁旁肌肉中小关节（★）附近和周围强烈的邻近脓肿增强（箭头）。
·F/60y·腰痛6月余 MRI：L4-5椎体骨质破坏，累及椎间盘，右侧腰大肌肿胀，局部见脓肿形成 肿瘤 ü骨样骨瘤 ü孤立性浆细胞瘤和多发性骨髓瘤 ü腱鞘巨细胞瘤 ü骨软骨瘤 骨样骨瘤 ü骨样骨瘤好发于长骨，约10%-25%发生在脊柱，其中腰椎是最常见的受累部位，其次是颈椎，胸椎少见；当脊柱受累时，椎板，关节突或椎弓根是常见的好发部位。 ü病理特征是有一个小而圆的骨组织核心，由骨样组织和不成熟骨小梁组成，周围为硬化骨。 üX线片：脊柱平片常漏诊骨样骨瘤，因为病变较小并且骨结构的叠加会掩盖病变。üCT是最敏感的检查方法，特点是溶骨性病变伴反应性硬化边，骨皮质增厚，中央见钙化瘤巢。 üMRI：中心钙化瘤巢伴周围长T1短T2信号硬化边。由于病灶富血供，增强呈弥漫性强化并且有不同程度的水肿。
一名右后腰疼痛的24岁男子的骨样骨瘤。 轴向（a）和矢状位（b）的CT图像显示了一个溶骨性病变（白色箭头），其反应性硬化边缘（黑色箭头）与S1右小关节相邻，中央有钙化瘤巢（箭头）。 孤立性浆细胞瘤和多发性骨髓瘤 ü浆细胞肿瘤占所有人类肿瘤的1%-2%，是一组以浆细胞单克隆增殖、产生单克隆免疫球蛋白为特征的疾病。 ü孤立性浆细胞瘤较少见，其特征是单一肿块，最常影响骨盆和脊柱，胸椎更易受累。ü多发性骨髓瘤常累及的部位包括脊柱，头骨和长骨（肱骨和股骨的近端）。 üCT：小的溶骨性病变（<5 mm），不伴有硬化边；软组织肿块增强后均匀强化，伴脊髓或神经根压迫。 üMRI：清晰显示软组织和骨髓病变，以及硬膜外肿块和脊髓压迫。孤立性浆细胞瘤的主要特征为边缘光整，无骨质硬化，骨膜反应少，T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈高信号，增强呈均匀强化。 üPET / CT：用于分期和评估多发性骨髓瘤的治疗效果
浆细胞瘤。 (a)轴位CT图像(骨窗)显示广泛溶骨性病变，影响小关节和胸椎横突，无硬化缘(箭头)。 (b)CT轴位增强图像(软组织窗口)显示软组织均匀强化，脊髓有肿块效应(红色箭头)和神经根受压(白色箭头)。
浆细胞瘤(如前图)。 矢状t1加权(a)、t2加权脂肪抑制(b)和t1加权脂肪抑制增强(c)磁共振图像显示t1低信号肿块，影响胸椎小关节和横突(白色箭头)，t2加权图像(红色箭头)显示高信号强度。注射造影剂后均匀增强(★)，有占位效应和脊髓受压(绿色箭头)。 腱鞘巨细胞瘤（TGCT） üTGCT是一种局部侵袭性和增生性良性病变，好发于滑膜及腱鞘，可侵袭骨质。好发于30岁左右的青年。 ü局限性TGCT常累及手脚肌腱；弥漫性TGCT，又称色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS），常影响较大关节的滑膜，如膝关节、髋关节、踝关节和肘关节。 ü脊柱的TGCT较少见，最常累及颈椎，其次是腰骶椎和胸椎。大多数病灶位于椎小关节。 üx线：软组织肿块、骨侵蚀、骨膜反应和病灶内钙化，漏诊率较高。 üCT：以膨胀性溶骨性病变为特征，有硬化边，钙化少见。 üMRI：T1WI呈低到中等信号，T2WI上信号强度多变，反映了含铁血黄素、液体和出血的变化，病灶的强化方式也有所不同。
TGCT。矢状位t1加权(a)、矢状位t1加权脂肪抑制(b)和轴位t1加权脂肪抑制(c)磁共振图像显示累及右侧颈小关节的肿块，t1加权图像低信号(箭头)和不均匀增强(★)。 骨软骨瘤 ü通常见于四肢骨，脊柱少见 ü脊柱中，最常见的受累部位是颈椎(50%)和胸椎，骶骨和腰椎罕见 üx线可显示无蒂或有蒂的骨性突出；CT能较好地显示病灶的解剖、边缘和骨小梁。 üMRI可以清晰显示骨软骨瘤末端的软骨帽：恶性可能大 儿童和青少年＞3cm 成人＞2cm ü明显钙化、软组织侵犯、骨侵犯也是恶性转化的特征
·F/45y·体检发现C6-7水平颈髓受压2周 C6、7椎体右侧上下关节突增生、膨大并突向椎管，右侧硬膜囊受压，考虑骨软骨瘤可能。 结论 ü小关节的上下关节突垂直于椎弓根和椎板交界处，是脊柱后部的重要部分，保持结构稳定性。 üCT可以清晰显示关节突关节的解剖结构，由于关节面倾斜，必须对其形态进行多平面评估。 ü大多数脊柱肿瘤可根据临床资料、患者年龄、脊柱和椎体损伤部位、影像学表现等进行合理的鉴别诊断。
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