支气管哮喘的诊治（诊断/实用总结一）

一：定义：

多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，这种气道炎症常致反复气道高反应性发作而导致可变的气流受限，多于夜间或清晨发作喘息/气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，多数可自行或治疗后缓解。随病程延长可导致气道结构改变（气道重塑）。

注：哮喘的本质为气道炎症，故治疗的根本为抗炎、且需要贯彻在治疗的全过程。

二：诊断：

（一）典型哮喘诊断：

1. 典型哮喘的临床症状和体征：（1）常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关的；夜间及晨间多发的：反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽症状（2）发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2. 可变的气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1 增加>12%，且FEV1 绝对值增加>200 ml）；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1 增加>12%，且FEV1 绝对值增加>200 ml（除外呼吸道感染）。（2）支气管激发试验阳性；一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV1 下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。（3）呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7 d每日PEF昼夜变异率之和/总天数7）>10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝>20%。

诊断必须符合以下三条

①上述症状（反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽）和体征（双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音/呼气相延长）；

②同时具备可变气流受限客观检查中的任一条（舒张试验/激发试验/呼气峰流速变异率）；

③并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽（包括：左心衰；上气道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等临床上有哮喘样症状疾病鉴别）

（二）不典型哮喘的诊断

临床还存在无喘息症状/无哮鸣音的不典型哮喘者，仅表现反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。

1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：①咳嗽为唯一或主要症状，无喘息/气促等典型症状和体征，②同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，③除外其他疾病所引起的咳嗽，且按哮喘治疗有效。

2. 胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：①胸闷为唯一或主要症状，无典型哮喘症状和体征，②同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，③除外其他疾病所引起的胸闷，按哮喘治疗有效。

3. 隐匿性哮喘（无哮喘症状但长期有气道反应性增高）：长期存在气道反应性增高，但无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，约14%~58%可发展为有症状哮喘 。

（三）：确定过敏原及过敏状态：大部分哮喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者过敏状态。常见触发因素还有职业、环境、气候变化、药物和运动等。

1：过敏原检测：有体内皮肤过敏原点刺试验及体外特异性IgE检测，通过检测可以明确过敏因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，及用于指导过敏原特异性免疫疗法。

2：嗜酸性粒细胞计数：①痰嗜酸粒细胞计数：大多数哮喘者诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高（>2.5%），且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低，诱导痰嗜酸粒细胞计数可为a评价哮喘气道炎性指标、b评估糖皮质激素治疗反应的敏感指标。②外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮喘者外周血嗜酸粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸粒细胞的替代指标，外周血嗜酸粒细胞计数增高的具体计数值多数研究界定的参考值为≥300/μl为增高，也有研究界定为≥150/μl为增高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为a判定嗜酸粒细胞为主的哮喘临床表型、b以评估抗炎治疗是否有效的指标之一。

3：血清总IgE和过敏原特异性IgE：很多因素会影响血清总IgE水平使总IgE水平增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、真菌、病毒感染，肿瘤和免疫性疾病等。血清总IgE没有正常值，其水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以作为使用抗IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。过敏原特异性IgE增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可反映哮喘者过敏状态严重程度。

4： 呼出气一氧化氮（fractional concentration of exhaled nitric oxide，FeNO）：哮喘未控制时FeNO升高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可作为①哮喘控制水平的指标，②预判和评估吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO正常参考值：健康儿童5~20 ppb（1×10-9），成人5~25 ppb。FeNO>50 ppb提示激素治疗效果好，<25 ppb提示激素治疗反应性差。FeNO测定结果受多种因素的影响，不同研究显示的敏感度和特异度差别较大。连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大，尽可能在开始抗炎治疗前或调整治疗方案前获得基线FeNO的水平更为重要。

（四）确定合并症：哮喘常见合并症包括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。部分慢性中重度持续性哮喘患者，即使吸入支气管舒张剂，其FEV1/FVC仍<0.7，可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性肺疾病。应仔细询问病史，必要时作相关检查，以明确是否存在合并症。

（五）确定哮喘分期及分级

急性发作期、慢性持续期和临床控制期。急性发作期指哮喘症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期指每周均不同频度或不同程度地出现症状（严重程度分级见下表）。临床控制期指无症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。

铁营医院急诊内科（李雪峰）2022.03.06（个人总结，仅供参考，欢迎指正）