【原】案例｜颈脊髓过伸伤的诊断与治疗要点

前言：

      颈脊髓过伸伤指颈椎在外力作用下过度后伸，椎管形态、容积瞬间变化导致的脊髓损伤，通常合并较轻微或隐匿性的骨损伤。

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参考文献：1.现代脊柱外科学；2.贾连顺.过伸性颈脊髓损伤的多样性表现、治疗技术选择及预后[J].中华创伤杂志,2020,36(10):880-884. DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20200506-00334.

1.病例

患者女，车祸伤追尾，“头颈部外伤致双上肢麻木、刺痛2小时”入院。查体：前额软组织挫伤，双上肢前臂麻木，痛觉过敏，前臂肌力4级，下肢运动感觉正常，病理征（-）。查X线及MR如下（很遗憾正位解压错误...）：

△X线

△MR

2.颈椎过伸伤的受伤机制

颈椎在接受超生理解剖稳定极限的过度伸展暴力作用下，前额或面部在加速度撞击某种物体时使颈椎脊髓过度伸展，造成椎管容积及形态瞬间变化引起脊髓损伤，可伴有应力集中阶段的椎间盘韧带复合体损伤。

△过伸损伤机制（图片来源：现代脊柱外科学）

过伸性损伤与颈椎“挥鞭样”损伤（Whiplash injury）的差别在于，“挥鞭样”损失在颈椎过伸后，后颈向前过屈，引起屈曲性损伤。

△屈曲损伤机制（图片来源：现代脊柱外科学）

此外，仰颈位高坠伤、颈部受后上方暴力牵拉等，均可能导致颈椎过伸性损伤。

脊髓损伤主要有两种机制：

• 钳夹样损伤：颈椎过伸后，脊髓位于折皱的黄韧带与突出的髓核之间，前后钳夹脊髓使其损伤
• 剪切样损伤：上位椎体下缘与下位椎体上缘轻微横向移位形成剪切，导致脊髓损伤

3.临床表现

1.颈部症状

过伸性损伤除表现为颈后部疼痛不适外，由于前纵韧带损伤，表现为颈前部疼痛，活动或过伸时疼痛加重。

2.脊髓受损症状

脊髓损伤多数以中央管为中心的中央灰质。

颈脊髓中央综合征作为过伸性颈脊髓损伤的典型表现，主要体现在：

• 上肢症状重于下肢；
• 手部内在肌功能障碍重于肩部和肘部；
• 感觉功能受累，表现为温觉与痛觉消失，而位置觉及深感觉存在，即感觉分离；
• 如果损伤波及范围广，可影响膀胱直肠功能，出现大便失禁及小便潴留；
• 一旦损伤超出脊髓中央范围，可以表现出多种不同神经功能障碍。

4.诊断依据

过伸伤的诊断依据包括上述明确的外伤史、临床表现，及影像学检查。

1.X线

X线在颈椎过伸伤中的意义较大，可能表现在以下方面：

1. 椎前阴影增宽。对上颈椎过伸伤，表现为咽后阴影增宽（＞4mm）。对下位颈椎，表现为喉后阴影增宽（＞13mm）；
2. 椎间隙增宽。受损节段椎间隙较邻近节段增宽，可同时伴有椎体前缘的撕脱骨折；
3. 椎管矢状径小于正常，偶可见椎体后缘骨刺。

2.CT

CT可用于明确有无骨性损伤及评估椎间盘突出情况。

3.MR

MR对脊髓损伤、脊髓压迫、椎间盘突出诊断价值大，过伸性损伤应常规检查颈椎MR。

5.治疗

1.非手术治疗

非手术治疗包括如下措施：

• 颈部制动。可采用轻度屈曲的颅骨牵引或枕颌带牵引，避免过伸位牵引；
• 脊髓脱水治疗。常用甘露醇消肿；
• 镇痛、维生素C补液支持；
• 口服或静脉神经营养药物；
• 保持呼吸道通畅，尤其是对高位颈椎过伸伤患者，可采用吸氧，必要时气管切开
• 激素冲击疗法。近年来，越来越多学者及部分指南已不推荐常规激素冲击治疗。既往激素冲击治疗方法为：伤后8小时，1小时内按甲强龙50mg/kg体重，配制50mg/l液体，15分钟内静滴或静推完毕。后23小时按5.4mg/kg体重剂量维持。
  

2.手术治疗

手术治疗适应征如下：

• 影像学明确提示脊髓损伤，经过非手术治疗症状不缓解；

• 明确的椎管狭窄；

• 后纵韧带骨化、黄韧带钙化等，导致脊髓压迫；

• 椎间盘突出压迫脊髓，有明确病变节段；

• 上颈椎的过伸伤